诊断风湿病有多难？70%的医生都诊断不出来！

*仅供医学专业人士阅读参考

诊断风湿病，你会吗？
本着“传播风湿最强音，打造学术新风尚”的初心，在辞旧迎新之际，“医学界”传媒携手国内四大顶级风湿免疫科的近20名风湿领域知名专家，覆盖8个风湿领域热点疾病，开启“乘风破浪——2020风湿年度盘点”。本期，上海交通大学医学院附属仁济医院陈盛教授为我们分享了《风湿疑难病例解析》很多时候，风湿病就是这样令人捉摸不透，若不细细剖析各类疑难杂症，不经意间就会让它们逃过医生的火眼金睛。对此，我们盘点和解析了仁济医院近期发表在“医学界风湿与肾病频道”的风湿病疑难病例，不让这些“狡猾”的疑难杂症侥幸“逃脱”！ 具体有哪些风湿疑难杂症供参考呢？一起来盘点一下！

01

狼疮和IgG4-RD傻傻分不清

淋巴结肿大，肾脏累及，多种自身抗体阳性，补体减少……第一印象，是不是系统性红斑狼疮（以下简称“狼疮”）？如果你也这么认为，那可能就掉入“陷阱“啦。 病例特点：患者双肾外形偏大，右肾错构瘤，提示隐匿性肾功能不全；IgG4升高和低补体血症；多发淋巴结肿大；无明显诱因出现双侧腹股沟肿物，进行性增大等；(详情请点击"血肌酐升高，腹股沟淋巴结越来越大，一查竟是......") 陈盛教授指出，如果诊断为狼疮或慢性肉芽肿性炎症，疾病却有着以下疑点：糖尿病病史5年余；尿常规、尿总蛋白肌酐比正常；淋巴结活检病理为肉芽肿性炎；那么，这到底是什么病？ 上海肺科医院病理科会诊结果显示：淋巴组织增生，淋巴结内小灶类上皮细胞增生，未见抗酸杆菌及真菌，不考虑结核感染。

图1. 淋巴结病理结果 肾穿刺活检病理表现为重度小管间质病变，大量淋巴浆细胞浸润伴间质纤维化，提示IgG4相关肾病。

图2. 肾穿刺活检结果 综合来看，患者双肾外形偏大，与长期慢性肾脏病肾脏缩小的表现不同，且该病与狼疮性肾炎典型表现不相同。此外，淋巴结活检标本+肾穿刺活检病理结果均将该病指向lgG4相关疾病（IgG4-RD）。 可见，系统性疾病的诊断往往不易，再加上IgG4-RD的某些表现还与狼疮等疾病重叠，更需要临床医生仔细分析，抽丝破茧了！

02

致人双手畸形、双目失明的“关节痛”

婴幼儿时期便发病，临床表现为皮疹、关节炎、葡萄膜炎，反复治疗未果，这层层迷雾背后，究竟是什么疾病在作祟？ 病例特点：婴儿时期出现一过性全身红色皮疹；4-5岁，双手多关节畸形，无明显疼痛肿胀，伴双眼视力减退；双手多关节畸形进行性加重，活动受限，视力减退仅存光感；27岁时，因上呼吸道感染后发热，双膝多关节肿痛等。(详情请点击"4岁双手关节畸形，随后双目失明，我还是走了妈妈这条老路......") 下面，我们一起来看一下该患者的关节表现：

图3. 患者双手多关节畸形 看到患者的病例特点后，陈盛教授意识到这种“关节痛”并不简单！追问患者家族病史可知，其母亲和舅舅均有关节畸形、葡萄膜炎，且目前均双目失明。 由此看来，是否存在遗传病的可能？ 在全外显子测序+父母的样本单基因位点验证后，结果显示：患者第16号染色体上的NOD2基因（chr16: 50744822）1001位碱基鸟嘌呤突变为腺嘌呤（c.1001G>A），且突变来自其母亲！

图4. 患者及其父母的基因测序结果 这是什么遗传病？陈盛教授指出，该疾病为单基因自身炎症性疾病，称作Blau综合征，典型受累部位为关节、眼和皮肤，表现为关节炎、皮炎、葡萄膜炎。 这例病例提示我们，如果患者出现无法用其他原因解释的炎症反复发作时，应怀疑其是否为自身炎症性疾病。通过及早发现，及早治疗，或能避免患者的不良预后！

03

“反复腿酸无力”不是小病！

双腿反复无力，检查做个遍，疾病不见好，是多发性肌炎吗？如果不是，那到底是哪里出了问题？ 疾病特点：患者为中年男性，30岁起病；对称性近端肌无力，肌酶升高，肌电图异常，CK最高近20000U/L；肌肉MR提示肌炎改变；肌活检未见炎性细胞浸润（详情请点击"反复腿酸无力7年，多番诊治未果，究竟是什么怪病？"）。 陈盛教授指出，虽然患者在前期诊断为多发性肌炎，但和以下几点相冲突：激素、免疫抑制剂、丙球治疗后似乎迅速有效，有时又效果不佳；肌炎抗体谱阴性；病程长，但没有肺部累及；有甲亢病史。 难道不是多发性肌炎？看来要打乱原来计划重新分析了！ 肌活检病理重新读片结果提示，（右大腿皮肤）真皮内胶原纤维增生、横纹肌纤维粗细不均，部分变性、萎缩，间质可见少量炎细胞。

图5. 肌活检病理结果 再采用肌病相关基因panel测序排查一下是否为代谢性肌病：

图6. 全外显子测序 结果发现，患者ETFDH基因确实存在两个位点突变，其他辅助结果提示患者为戊二酸血症Ⅱ型！可见，该疾病着实隐匿，这也提示风湿免疫科医生，遗传学检查对明确诊断极为重要。

04

青年男性“怪病”缠身

10岁开始，间断出现发热、结膜充血、荨麻疹、头痛、关节痛……先是视物模糊，后来听力也下降，一起看看这例“怪病”。 病例特点：青年男性, 儿童期起病； 多系统受累，有时伴有结膜充血、有时伴有双腿风团样皮疹等；寒冷诱发；高 ESR、CRP。（详情请点击"10岁开始“怪病缠身”，22岁那年我差点“失明”！真凶竟是......"） 患者视物模糊后，对其眼底检查结果显示，视乳头边界欠清，色苍白，视盘周围血管闭塞。

图7. 眼底检查结果 陈盛教授注意到，该患者长达12年反复发作—缓解伴有皮疹、关节炎的周期性发热，体格检查中还发现了杵状指、皮肤角化过度等特殊体征。

图8. 双足底皮肤干燥脱屑 最终，基因测序结果显示为自身炎症性疾病，Cryopyrin相关周期综合征（CAPS）。 此例病例提示我们，医生在问诊过程中，需详细采集病史、体格检查，尤其对于疑难病例，不能忽视疾病的每一个要素和细节。

05

无法纠正贫血的“狼疮”

因咳嗽气喘起病，为啥治疗过程中还出现贫血了？难道是误诊？一起来看看！ 疾病特点：患者受凉后出现咳嗽，呈阵发性单声咳，无咳痰及咯血，自服止咳药后有所改善；皮肤苍白，睑结膜苍白；病程中，患者无反复发热、皮疹、口腔溃疡、关节肿痛等表现。（详情请点击"意外被诊断“狼疮”，为啥贫血纠正不了？") 在治疗过程中，患者出现重度贫血。通常，SLE患者合并弥漫性肺出血表现为急性的大量出血，所以医生怀疑是肺部感染、狼疮肺炎、心功能不全引起的贫血。

图9. 肺HRCT表现 但是，在仔细检查后，峰回路转，陈盛教授指出，难道是SLE合并弥漫性肺出血？ 果不其然！支气管镜检查显示，含铁血黄素巨噬细胞。患者没有明确感染、肺肾综合征、心衰等表现，抗磷脂抗体阴性，确实为SLE造成的弥漫性肺泡出血。

图10. 支气管镜检查结果 回过头来，此例病例提示我们，SLE患者合并弥漫性肺出血除了表现为急性的大量出血以外，还可以表现为不伴有明显咯血症状的亚急性的慢性失血，这需要我们重点关注。

06

“要命”的重症狼疮并发症！

病例特点：患者面颊及上肢散在皮疹，双手多关节肿痛、双下肢压痛阳性；心率达到126bpm；近两周还有口腔溃疡、腹泻等异常（详情请点击"重症狼疮+持续发热，24岁女孩因为这个并发症“命悬一线”！"）。 该患者很快被诊断出“不仅患有类风湿关节炎，应该还合并其他自身免疫病”。明确诊断SLE后，综合诊断结果发现，情况比想象中严重得多！患者皮肤、血液、肺、胃肠道受累，发热，并有明显骨骼肌炎症。

图11. 患者大腿MR平扫，T2脂肪抑制序列 然而，患者心率也逐渐下降，进一步提示其心脏损伤远比起初看起来严重。

图12. 患者心肌MR结果 虽然重症狼疮已经让患者步入深渊，但是重症狼疮并发症更值得风湿免疫科医生重点关注。可见，在早期及时发现心肌炎症和缺血性表现、评估心功能，可以让“命悬一线” 的患者重获生机！

07

小结

最后，再来总结一下，对于风湿疑难杂症也不要慌，陈盛教授指出要牢记以下四大要点：病因诊断是前提，需重视罕见病；重视细节，重视病理，多问为什么；应用新的检测手段，例如基因、影像、二代测序等；应多渠道、 网络化学习专业知识。

本文首发：医学界风湿与肾病频道

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