花季少年行走困难，面部长痤疮，这个风湿病要警惕！

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罕见的风湿免疫病，看到就是赚到！
1轮椅推入一位花季少年虚掩着的诊室门被缓缓推开，一位花季少年坐着轮椅来到风湿免疫科门诊，因为他被左侧臀部疼痛折磨了整整1年。小王是一位名牌大学的大一学生，但眼前的他充满愁容，丝毫看不到年轻人的朝气。
1年前，他无诱因出现左侧臀部疼痛。最初活动后明显，以后休息和活动都有。1月前，上述症状加重，并出现腰痛和左髋部疼痛，影响行走，腰椎活动受限，于是他在当地医院就诊，发现HLA-B27阴性，红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）升高，行骶髂关节MRI检查发现左侧髂骨骨髓水肿（图1），首诊医院考虑诊断为强直性脊柱炎（AS），予以塞来昔布联合甲氨蝶呤和来氟米特治疗后症状无明显缓解。渐出现低热，Tmax 37.8℃，体温无明显波动，无畏寒、寒战，不伴盗汗，无咳嗽、咳痰、尿频、尿急、腹痛、腹泻等症状，否认皮肤病史和家族史，否认消化系统疾病史，否认葡萄膜炎等眼部疾病家族史。无抽烟饮酒等嗜好。

图1. 患者骶髂关节MRI示左侧髂骨骨髓水肿（箭头所指）2火眼金睛的医生，不放过任何细节面对这样一位治疗效果不佳、疾病又严重影响正常功能的患者，风湿免疫科医生对小王进行全面的体格检查，结果如下：生命体征平稳，神志清，营养状态可，轮椅推入，无法自行站立，情绪不佳，不愿交流，回答切题。面部两颊可及痤疮样皮疹，融合成片，部分存在脓点（图2），双下肢胫前皮肤可及散在红色点状丘疹，部分融合成片，中央坏死，骶尾部可及3处褥疮样皮疹，表面结痂。余皮肤黏膜未及皮疹、黄染或溃疡。心、肺、腹查体无殊。右侧胸锁关节轻度压痛，左髋关节压痛，左髋内旋受限，左4字征阳性，右髋查体无殊。腰椎无压痛，因患者无法站立而无法完成活动度检测。各关节S-T-。风湿免疫科医生在完成了详细的体格检查后，心里有了不小的疑云：HLA-B27阴性的AS？“花季少年虽然可以有比较严重的痤疮，但是下肢的皮疹不能用痤疮解释，骶尾部的褥疮样皮疹真的是因为左髋活动受限导致的吗？”于是，医生追问病史了解到小王5年前开始出现反复颜面部及背部痤疮，近半年加剧，尤以面部对称分布，时有破溃流脓，曾接受磷霉素、甲硝唑、米诺环素和异维A酸治疗，效果不佳。带着疑问，医生给小王开具了全面的实验室和影像学检查，结果显示其炎症指标升高，影像学提示左侧骶髂关节炎，胸部CT提示右侧胸锁关节侵蚀性破坏（图3），骨扫描提示双侧胸锁关节及骶髂关节可见放射性浓聚区，考虑炎症性改变（图4）。而患者的血尿粪常规、肝肾功能、电解质、出凝血功能、免疫球蛋白、补体均无任何异常，免疫相关检测[类风湿因子（RF）、ANA、ENA谱、抗双链DNA（dsDNA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、HLA-B27]均为阴性，感染相关指标（乙肝、丙肝、HIV、T-SPOT）均阴性。血培养、脓疮液培养阴性。

图2. 患者面部痤疮情况

图3. 患者胸部CT提示右侧胸锁关节侵蚀性破坏（箭头所指）

图4. 患者骨扫描提示双侧胸锁关节及骶髂关节可见放射性浓聚区（箭头所指）
3骶髂关节炎+皮疹+骨破坏，找到诊断突破口根据医生对小王病史资料的详细了解和评估，对病例总结如下：

•起病病程：年轻男性，慢性病程，进行性加重。

•临床表现：痤疮样皮疹+左侧臀部疼痛影响行走。

•辅助检查：炎症指标升高，右侧胸锁关节骨破坏，左侧骶髂关节炎。

•体格检查：面部及躯干皮疹，左侧骶髂关节活动受限。

•既往史、个人史、家族史：无殊。

这么一来，小王错综复杂的病情被概括为：骶髂关节炎+皮疹+骨破坏。风湿免疫科医生从以骶髂关节炎为突破口，开始进行鉴别诊断。小王的骶髂关节炎和常见的AS的患者并不一样，首先他是一个始终表现为单侧的骶髂关节炎；其次对患者的功能影响比较严重（无法行走，产生褥疮），对传统的非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗无效；最后，伴随的严重皮疹无法用AS来解释。

那么除了AS，还有哪些疾病会引起骶髂关节炎？答案包括了感染性疾病、肿瘤性疾病以及其他自身免疫性疾病。其中感染性疾病和肿瘤性疾病通常为单侧骶髂关节炎，而AS和其他自身免疫性疾病可以为单侧或双侧。感染性骶髂关节炎的常见病原菌包括：金黄色葡萄球菌（IVDA）、肺炎球菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌、布氏杆菌、支杆菌和真菌，由于分枝杆菌感染通常菌血症表现（高热、寒战等）不明显，需要特别警惕，但本例T-SPOT阴性且血培养阴性，暂无更多证据支持感染。肿瘤性疾病需要积极寻找肿瘤依据，该例患者有胸锁关节处的骨质破坏，更要警惕肿瘤，但其骨扫描结果提示该骨质破坏为炎症性可能大，且患者年龄并非肿瘤高发年龄，因此仍需进一步寻找病因。其他能够引起骶髂关节炎的自身免疫性疾病除脊柱关节炎以外，还包括白塞病、幼年型关节炎和SAPHO综合征。SAPHO综合征是一组罕见的骨骼、关节和皮肤的炎症性疾病，由其典型临床表现的滑膜炎（Synovitis），痤疮（Acne），脓疱病（Pustulosis），骨肥厚（Hyperostosis）和骨炎（Osteitis）的首字母组成该综合征的命名。该病的病因尚不清楚，好发于30-50岁人群。骨骼和关节的表现是其标志性症状，表现为骨髓炎、滑膜炎、骨肥厚、骶髂关节炎，常常累及前胸壁骨骼（65%-90%）及其他中轴骨骼和关节（32%-52%），外周关节受累较少见（<30%），在影像学上可以表现为骨髓炎、骨质破坏和骨肥厚。皮肤表现常见于60%以上的患者，表现为掌跖脓疱病、严重痤疮或脓疱性银屑病。由于该病罕见，其治疗尚无循证医学证据或指南共识，常根据患者的主要症状进行对症治疗，包括NSAIDs缓解疼痛，关节内注射或口服糖皮质激素抗炎，改善病情抗风湿药（DMARDs，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、环孢素A、来氟米特、沙利度胺等）作为二线治疗，抗生素（如多西环素）治疗痤疮，对于应答不佳的患者也可使用生物制剂（如肿瘤坏死因子拮抗剂）治疗。小王有前期治疗中已经尝试了NSAIDs和DMARDs，但疗效不佳，因此风湿免疫科医生为他选择了生物制剂伊那西普，治疗后两周，小王的左髋疼痛明显缓解，能够恢复行走；治疗一个月后，面部皮疹也明显好转（图5），ESR和CRP均恢复正常，花季少年终于露出了久违的笑容。

图5. 患者治疗后面部痤疮明显改善

参考资料：

[1]Cianci F, Zoli A, Gremese E, et al.Clinical heterogeneity of SAPHO syndrome: challenging diagnose and treatment. Clin Rheumatol 2017; 36:2151.[2]Olivieri I, Padula A, Palazzi C. Pharmacological management of SAPHO syndrome. Expert Opin Investig Drugs 2006; 15:1229.[3]Firinu D, Murgia G, Lorrai MM, et al. Biological treatments for SAPHO syndrome: an update. Inflamm Allergy Drug Targets 2014; 13:199.郭强 教授脊柱关节炎（SpA）是风湿免疫科常见病，包括中轴或外周两个类型，其中AS最为大家所熟悉，是中轴型脊柱关节炎的典型代表病种。随着疾病易感基因筛查和有利于早期诊断的MRI技术发展，AS诊断近年来取得了明显进步。不过仍需回答一些新的问题，HLA-27（+）是否就都是AS？MRI所发现的骨髓炎症信号除了AS之外可否由其它原因引起？HLA-B27（-）的AS如何诊断？MRI不典型需要做哪些鉴别诊断？此例患者由最初怀疑AS到最后明确SAPHO综合征诊断，正是没有忽视对后两个问题的思考。SAPHO综合征发病率不足1/10万，不常遇见，治疗也如AS，大部分对肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）比较有效，患者使用后关节炎和皮损都可消退。但是，这些并不意味SAPHO可与AS混为一谈。从不同的易感基因，到差异明显的临床表现，都提示它们是不同的两种病，有着不同的发病主导机制。理解到这一点，当TNFi治疗失败时，我们治疗SAPHO就还可有其他靶向药物的选择，如针对参与脓疱疹发病的白介素-1（IL-1）、IL-17、IL-23拮抗剂，甚或作用广泛的JAK抑制剂。当然，能够简单依照特征性的关节+皮肤病变来识别SAPHO这一罕见风湿免疫病，诊断过程本身就很有吸引力，值得借鉴。

郭强教授

• 上海交通医学院附属仁济医院风湿免疫科行政副主任

• 中国医师协会免疫吸附学术委员会常务委员

• 中国医药生物技术协会风湿免疫样本库委员兼秘书

• 上海市医师协会风湿免疫分会委员兼秘书

• 上海市免疫协会临床免疫分会委员

• 上海市风湿病科临床质控中心专家委员会委员