痛风病人尿酸降到什么程度和什么时候才能停用降尿酸药？

痛风（gout），是长期血尿酸高于420μmol/L、尿酸盐结晶广泛沉积在关节、软骨、滑膜、肌腱、肾脏引起的炎症性、晶体性、代谢性风湿免疫性疾病。我国痛风疾病发病率在1.2~2%之间，据不完全统计大约有3000万痛风患者；而无症状高尿酸血症（HUA）患者，大约在1.2亿人左右。这是一个比较惊人的数据。

痛风性关节炎往往并非单一的疾病，发生痛风性关节炎后，关节损害、肾损害、其它代谢性疾病、痛风石等也可能伴发而生。因此，一旦出现急性痛风性关节炎发作，就应该引起重视，及时进行治疗。

但是，不少患者在治疗过程中，总会遇到这样或那样的诊疗“盲点”；尤其是在痛风药物治疗上，患者的认识并不相同。

“刘医生，我急性痛风不发作了，我是不是可以停药了？”

“刘医生，我血尿酸达标了，我是不是应该停药？”

“刘医生，我听说痛风患者要终身服用降尿酸的药物，是不是这么一回事？”

临床门诊中，我常常会遇到患者问关于痛风用药何时该停药的问题。今天，我就一并给大家解疑答惑。在此之前我们必须明确：痛风是长期尿酸居高不下导致的关节炎疾病，属于慢性病，其治疗也不应该一蹴而就，慢病需要慢治；因此痛风的治疗是长期、缓慢的过程，用药方式因人而异，没有统一的标准，患者不要自行用药，还请遵医嘱。

治疗痛风的用药及停药，请遵医嘱

出现痛风应该怎么治疗呢？尤其是急性痛风性关节炎发作时，该不该降尿酸治疗？

急性痛风性关节炎发作，是痛风这种关节疾病的典型临床表现。大多出现下肢关节骤然起病，关节处有红、肿、热、痛的情况，受累关节及周围软组织呈暗红色，出现明显肿胀和疼痛难忍，关节活动受限。但很多患者对于急性痛风性关节炎发作时的用药存在有疑问。实际上，急性痛风性关节炎发作时，首先要做的是消炎镇痛治疗；而降尿酸治疗，对于有些患者而言并不适用，对另一些患者而言需要坚持。

急性痛风性关节炎发作时尿酸盐结晶沉积导致红肿热痛等炎症

目前急性痛风性关节炎消炎镇痛缓解症状的药物主要包括秋水仙碱、非甾体抗炎镇痛药物（NSAIDs）、糖皮质激素及生物制剂等。

• 秋水仙碱：是治疗急性痛风性关节炎发作的首选用药，建议发病24小时内应用。肝肾功能不全、骨髓功能低下、孕妇、哺乳期妇女、备孕期男女、eGFR＜10ml/min及透析者禁用；不建议按说明书服用，目前建议用药方案为首剂1.0mg，1小时后再用0.5mg，12小时后0.5mg。持续用药直至痛风急性症状缓解后需停药。
• 非甾体抗炎镇痛药物：也属于痛风急性期一线用药，建议发病36小时内应用。活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者、对阿司匹林或其他非甾体抗炎药物过敏者、肝肾功能不全者、严重高血压和充血性心力衰竭者、血细胞减少者、妊娠期及哺乳期妇女、备孕期男女、老龄者应禁用或慎用；不建议两种非甾体抗炎药联用；首选起效快、胃肠道不良反应小的依托考昔、塞来昔布、尼美舒利、美洛昔康等选择性COX-2抑制剂足量、足疗程使用，通常需要2周作用的时间才能停药。

非甾体抗炎药物的抗炎机制

• 糖皮质激素：对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐局部应用中长效糖皮质激素，建议起病48小时内应用。不同的糖皮质激素用不同的禁忌症，注意相关人群应该慎用；不建议非甾体抗炎药与糖皮质激素联用，可与秋水仙碱联用；一般建议可选择泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等进行短期连续使用治疗，通常3~7天需停药。
• 生物制剂：对以上三种常用急性痛风治疗药物治疗效果差、存在禁忌症者，可以使用阿那白滞素、利那西普、卡那单抗等白介素-1受体拮抗药治疗难治性痛风；一般建议短疗程使用，通常1次注射或连续3天注射后需停药。

急性痛风期影响药物选择的主要因素

痛风急性期不建议进行降尿酸治疗，一般是建议在痛风发作得到控制后，进入间歇期2~4周开始进行降尿酸药物治疗；已服用降尿酸药物治疗的患者，在急性痛风性关节炎期可以不用停药。

痛风急性期的消炎镇痛治疗是痛风治疗的开始，并不是结束。当急性痛风发作结束后，就应该采取积极的手段进行降尿酸，尤其是血尿酸≥480μmol/L、发病年龄＞30岁、有尿酸性肾结石、存在慢性尿酸性肾病、合并高血压、合并高血脂、合并代谢性疾病、急性痛风关节炎频发、有心血管疾病的患者，确诊痛风后就应该立即进行降尿酸治疗。

脚部痛风石，右脚第一跖趾关节痛风石明显可见并出现急性发作

当急性痛风不痛后，就需要进行长期的降尿酸治疗。但是不建议患者自行用药治疗，具体降尿酸治疗的用药，需要进行相关检查后才能给予用药指导。一般来说，降尿酸药物的使用根据患者禁忌症、是否有胃肠疾病、肝肾功能、心血管功能、痛风疾病严重程度、血尿酸检测、尿尿酸检测等相关病情进行合理选择。

不是每一种降尿酸的药物都适用于每一位痛风患者。

合并肾功能不全者降尿酸药物选择

降尿酸治疗是痛风性关节炎患者治疗的根本，血尿酸持续达标是治疗痊愈的关键。痛风的降尿酸药物主要包括以下几种：

• 别嘌醇：是抑制尿酸合成的药物，适用于尿酸生成增多型患者。需要根据肾功能下降的程度调整相应的用药剂量，有条件的情况下可以进行HLA-B*5801基因检测。别嘌醇建议从50mg/天的小剂量起始逐渐加量，根据肾功能情况调整初始剂量、增量和常用剂量，直至血尿酸达标。

别嘌醇的药物使用、不良反应及注意事项

• 非布司他：是抑制尿酸合成的特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，适用于尿酸生成增多型患者。需要根据肾功能、肝功能情况调整使用，轻中度肝肾功能不全者无需改变剂量，但心血管疾病患者需要谨慎用药。非布司他建议从小剂量20mg/天开始，2~4周后血尿酸水平未达标，可以增加剂量，最大不建议超过80mg/天，直至血尿酸达标。

非布司他的药物使用、不良反应及注意事项

• 苯溴马隆：是促进尿酸排泄的尿酸盐转运蛋白1（URAT-1）抑制药，适用于尿酸排泄减少患者。GFR＜20ml/min、有肾结石高危风险、尿酸合成增多型患者不推荐使用。苯溴马隆建议起始剂量为25mg/天小剂量开始，2~4周后血尿酸水平未达标，可以适当增加剂量，但最大不能超过100mg/天，直至血尿酸达标。

苯溴马隆的药物使用、不良反应及注意事项

• 碱化尿液药物：如晨尿pH＜6.0，或正在服用苯溴马隆促尿酸排泄，可以采用枸橼酸钾钠或碳酸氢钠等碱化尿液，适用于尿酸性肾结石患者。建议每日剂量从小剂量开始，服用时需与其它药物间隔1~2小时。一般pH在6.2~6.9之间可停药，通常疗程为2~3月。
• 预防性用药：降尿酸治疗时，70%的患者会因为尿酸急速降低而出现“溶晶痛（二次痛风）”，通常建议给予预防急性痛风发作的药物，一般建议选用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药进行预防性治疗。对于有痛风石、慢性痛风性关节炎患者，建议预防性治疗至少6个月才能停药；对于无上述症状者，至少3个月预防性用药。

溶晶痛的原理

有些疾病治疗的药物有假期，比如骨关节炎的药物治疗，在长期治疗后，骨密度增加、骨折风险下降，暂停使用骨关节炎治疗药物后可以从疗效中获益和减少药物不良反应带来的风险，可以暂停使用。

但是痛风的降尿酸药物治疗并没有药物假期。临床有50%的患者，在一段时间的降尿酸药物治疗后，会因为缺乏依从性而放弃药物；这样很容易导致尿酸出现反弹，本来已经降下去的尿酸又重新回到居高不下的“地位”，从而造成急性痛风性关节炎的反复。

痛风达标治疗的目标

痛风的降尿酸治疗，强调的是达标治疗。达标治疗的目标，是预防急性痛风反复发作、预防尿酸盐继续在人体组织内沉积、预防痛风石的产生和增大、预防痛风肾的出现、促进痛风石的溶解、促进尿酸性肾结石的溶解、预防慢性痛风性关节炎的出现等。

什么是达标治疗，对于痛风性关节炎症状长期不缓解、有痛风石、有尿酸性肾病、有尿酸性肾结石患者，血尿酸应＜300μmol/L；对于普通痛风患者及长期高尿酸血症患者，血尿酸应＜360μmol/L；但不应该低于180μmol/L，以免出现高尿酸血症。

高尿酸血症及痛风患者降尿酸治疗指征

那么，有的患者认为，我血尿酸达标了，是不是就可以停药了呢？这时候当然不能停药。因为刚开始使用痛风治疗药物时，如果药物应用对症，血尿酸很容易就会快速下降，并且达到达标水平。

我们可以一起来看看每一种降尿酸药物使用多久尿酸会出现明显下降：

• 别嘌醇：一般口服24~48小时后，血尿酸就会开始降低；2~4周内血尿酸下降明显；此后血尿酸呈稳定下降趋势；也有部分肾功能异常、饮食没有及时控制的患者血尿酸下降不明显。
• 非布司他：一般正常剂量的情况下，1~2周内血尿酸即能达标；此后血尿酸下降有所波动；非布司他在稳定下降尿酸的同时，即使加大剂量，对尿酸下降也并不能造成影响。
• 苯溴马隆：一般服药后24小时后，血尿酸浓度有明显下降；1~2周内血尿酸有突然下降趋势，但一般1个月后血尿酸才能逐步达标。

但是尿酸达标后，并不能立即停药。因为血尿酸刚开始达标，身体对血尿酸水平的调节还没有恢复完全。尤其是存在有尿酸盐结晶沉积在关节、软骨、肾脏等组织和器官的痛风患者，尿酸盐结晶尚未溶解，停药后容易出现急性痛风性关节炎发作，血尿酸突然再次超出达标值的情况。

当尿酸达标后，痛风患者还是应该继续保持当前使用降尿酸药物的频次与剂量，定期复查血尿酸、肝肾功能等基本情况，保持尿酸持续达标的状态。

痛风降尿酸治疗的同时，定期检查肝肾功能、血尿酸水平等基本情况

痛风的发病机制，是单水单钠尿酸盐结晶诱发急性炎症和慢性损伤，从而导致尿酸盐晶体成核、生长与脱落，触发体液和细胞炎性介质的连锁反应，进而导致局部急性滑膜炎及全身反应。

急性痛风发作的引发和解决机制

降尿酸治疗的目的之一，也是在于溶解沉积在关节滑膜、软骨等组织上的尿酸盐晶体，或是阻止新鲜的尿酸盐晶体再次沉积，使其融入血液，通过身体代谢正常排出体外。

那么，是不是长时间急性痛风不发作后，就可以停药了呢？我的认为是这需要看情况来定，而且并不能直接停药——原因就像我之前说的一样，直接停药就可能导致血尿酸出现反弹，让前面的降尿酸治疗前功尽弃。

• 初始急性痛风发作后间隔时间本来就较长：一般来说，当第一次急性痛风发作后，约有62%的患者1年内不出现急性痛风；16%的患者2年内不发作，11%的患者2~5年内不发作，7%的患者10年内不会发作，1%的患者终身仅有1次单关节炎发作。因此，不能以急性痛风关节炎不发作作为停药的标准。

痛风初期急性痛风的发作频率

• 尿酸盐结晶沉积时间过久不容易剥落：尿酸盐结晶沉积时间越长，出现痛风石的几率也越大；另一方面，即使没有出现痛风石，沉积的尿酸盐结晶在没有受到诱因影响的时候，很难出现急性发作。有时候，降尿酸治疗后，急性痛风关节炎确实发作比较少，血尿酸值也下降了，但是尿酸盐结晶沉积依然在，突然停药后，尿酸盐结晶因为血尿酸的影响，可能就会出现剥落，导致急性痛风发作。
• 急性痛风关节炎发作不典型导致误判：部分不典型的急性痛风性关节炎越来越多，比如少数患者急性痛风发作仅有关节刺痛或不适、麻木、异物感和僵硬感，有些患者出现上肢关节受累或喉部痛风等，这些不典型症状的发生，很容易让痛风患者掉以轻心，认为降尿酸治疗后没有发生急性痛风。

导致痛风发作次数的主要诱因

• 生活调理与药物治疗双重作用导致：尤其是在应用别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的药物同时，减少了通过食物嘌呤生成尿酸的来源，改变了高嘌呤、高脂肪、高蛋白和高盐、高糖的饮食习惯，双管齐下让血尿酸下降，同时减少了痛风急性发作的诱因。但是当停止药物降尿酸这一主要措施，落差感才会显现，血尿酸出现反复。

总而言之，痛风急性发作并不只是因为血尿酸升高导致的，有1/3的痛风患者在急性发作时，因为糖皮质激素水平升高及尿酸盐诱导产生的炎性因子促进肾尿酸的大量排泄，可以让血尿酸水平降低60~100μmol/L。单凭急性痛风关节炎不发作，是无法做出减停药指导。

当然，在持续降尿酸药物治疗，血尿酸水平持续达标，长时间无痛风发作的情况下，也就表示关节内尿酸盐结晶已经在逐渐溶解。但是医生建议不要自行判断，可以通过肌骨超声检测、X线检查对比发现尿酸盐结晶溶解程度。

肌骨超声检测下左足第一跖趾关节积液及尿酸盐结晶局部沉积

降尿酸药物治疗，都是从小剂量开始，慢慢加量，把尿酸慢慢降下来。这样可以减少尿酸短时间内波动太大诱发痛风；也是为了能够通过“小剂量脱敏法”减少药物的不良反应；同时是为了选择适合痛风患者尿酸达标的药物剂量不至于服用过多。

刘医生常常遇到的情况是患者依从性较差的问题。尤其是降尿酸药物自行停药，停药后当急性痛风发作后，又再吃药；或者是只知道服用降尿酸药物，而不知道从生活方面进行调理；或者只是急性痛风发作时吃药消炎镇痛，平常并不注意降尿酸等情况……这些不良的痛风治疗方式，容易导致痛风出现久治不愈的情况。

当然，也有部分痛风患者坚持了一两年的降尿酸治疗，尿酸也维持在达标水平，便想问我：“刘医生，我是不是可以停药？”

我的回答是：“痛风患者是不需要终身服药的，在适当的情况下，可以逐步减停药。”什么是适当的情况呢？我们可以看下图：

降尿酸用药递减法

• ①降尿酸初始6个月内不能减停药：在降尿酸开始的6个月内，不仅是要降低血尿酸盐水平，而且是要溶解关节处沉积的尿酸盐结晶，让关节处不再有尿酸盐结晶沉积。
• ②尿酸盐结晶溶解后6个月内不能减停药：通过检查并未发现尿酸盐结晶，同时身体的痛风石已经取出或溶解，肾脏及泌尿系统无尿酸盐结晶沉积或尿酸性肾结石，需要持续维持6个月的尿酸达标状态，避免新沉积尿酸盐结晶。
• ③尿酸值持续达标后6个月无急性痛风发作可减停药：当尿酸值持续6个月都达标，肝肾功能正常，且无急性痛风再次发作，各个关节无新增尿酸盐结晶沉积后，那么可以逐步减停药，一般以6个月为一期，6个月内各项指标正常，再减半。
• ④减至最小剂量后至少维持半年：当在最小剂量的情况下，各项检查指标都正常，尿酸值持续达标，那么可以慢慢停药，但不建议减为隔日用药；如果出现尿酸大幅度升高，那么就需要再次将药量增加。

痛风患者血尿酸达标后，一般需要3个月左右复查一次

从临床诊疗看，一般降尿酸治疗如果能持续达标，至少需要2年以上才能逐步减停药；在血尿酸、肝肾功能、关节尿酸盐结晶等检查正常的情况下，一般5年左右才能达到停药的目标。

无论是否停药，刘医生还是提醒大家，降尿酸治疗不仅包括药物治疗，还包括生活调理：控制嘌呤饮食，避开高嘌呤食物，控制高糖、高盐饮食，多喝水，避免喝酒，适当进行有氧运动和减轻体重等，是需要贯穿一生的生活治疗方式，不能有丝毫松懈。

痛风及高尿酸血症患者饮食建议

而真正痛风患者要减停药，建议还是您的主诊医生的医嘱决定，多听医生的建议总没错。