膝关节磨损越严重越不痛

膝关节磨损的严重程度是膝关节置换手术指征的重要指标，也就是所谓的终末期骨关节炎。事实上，在临床上看到很多的病人膝关节磨损的一塌糊涂，可是膝关节活动自如，多年了一点疼痛都没有。比如我昨天的一个病人，因股骨骨折入院，拍片子发现膝关节严重磨损，绝对的终末期骨关节炎，可是一点症状都没有。

为什么严重磨损的不痛，轻微磨损的骨关节炎倒是疼痛很明显。这是因为疼痛是一个大脑的判断系统和输出。简单来说，如果大脑认知上认为这个部位不安全，不确定，那么这个部位就会有疼痛，如果判断系统认为不安全和不确定的因素增加，那么疼痛就会被放大，被敏感化。

疼痛不是伤害，疼痛不是疾病告诉我们，对待疼痛单一干预容易失效，比如即便是关节置换，手术把所有磨损的结构都切除了，仍然有一些患者膝关节疼痛。比如我碰到的一个病人，在同一家医院，同一个医生手上做了双侧膝关节置换。一侧术后不痛，活动很好；另外一侧术后很痛，活动也不好。怎么解释，手术都很顺利，没有任何并发症，同一个医生，同一个病人。我想是两次手术的术前，术后的认知和故事情境不同，因为疼痛本来就是认知和判断系统。

疼痛教育的重要性是怎么强调都不为过，比如我经历的一个病人，肩关节骨折手术后当天比隔壁病床的病人更加疼痛，她便认为手术没做好，而且一直坚信这点，持续不断地疼痛两年，不敢运动。事实上这个病人的骨折手术做的非常顺利和成功。我们知道，关节不能动，疼痛就会越来越严重。

肌骨疼痛就是疼痛和运动问题。只要不痛，功能好都可以认为是健康的，结构允许的正常范围是很宽泛的，虽然退变磨损带来改变，只要是运动能代偿，大脑不报警的，不影响我们正常生活和运动。此时，疼痛已经成为一个可察可不察的背景保护我们。一旦你注意它，并问为什么，它就从背景中凸现出来。疼痛和运动都是具身的，而且连着认知和价值观。人体是一个完美的结构，也是一个脆弱系统，在动态改变中演化，在脆弱和不完美中完美适应。