风湿免疫第二章类风湿关节炎讲义及考试重点
【大纲】
自身免疫性疾病；
主要特征：对称性、多关节炎症和骨质破坏；
慢性、进行性、侵蚀性疾病，逐渐加重，导致劳动力丧失和致残。
（一）临床表现最多见于35～50岁，女多于男。表现多样。
1.关节表现
滑膜炎症（可逆）+关节结构破坏（不可逆）。
（1）晨僵
受累关节静止一段时间后（尤其是晨起后），开始活动时出现僵硬感。活动一段时间后缓解。
持续时间≥1小时者对RA的意义较大
（对比：骨关节炎——≤30分钟）。（2）疼痛与压痛
关节痛——首发症状。
对称性、持续性。
最常受累——小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节（对比：骨关节炎——大）；
也可累及：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。
（3）关节肿
关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致；
病程较长者：因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。
（4）关节畸形：晚期。最常见——腕关节强直、肘关节伸直受限，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形。
重症——关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。
“天鹅颈”畸形——近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。
“纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展。
2.关节外表现（1）类风湿结节——最常见的关节外表现。
不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现；
位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱。
质硬，无压痛，对称性分布。
【补充】关节外表现--类风湿结节多位于：关节隆突部及受压部位的皮下。
几乎所有脏器：如心、肺、眼等均可累及。
（2）类风湿血管炎：皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎。
（3）肺：最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。还可并发肺内结节、胸膜炎。
（4）血液系统：贫血和血小板增多。
（5）干燥综合征：30%～40%。
（6）其他：心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见。
（对比：SLE——肾脏几乎都受累）
（二）实验室及影像学检查
（大纲只有影像学，不够）
1.实验室——重要！
（1）类风湿因子（RF）：70%（+）；
滴度多与疾病活动性和严重性相关；
【强调】
RF（-）不能排除RA；
RF（+）也不一定能够诊断RA。
（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）——重要！
对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。
敏感性66%，特异性＞95%。
抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。
（3）血沉、C反应蛋白：增高——活动性。
（4）血常规：轻中度贫血、血小板增高。
（1）关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。
早期：骨质疏松、软组织肿胀；
长期慢性：典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。
（2）手MRI：尤其增强MRI对早期诊断起重要作用。
（3）关节穿刺及关节镜检查。
（4）肌肉骨骼超声技术
可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。
（三）诊断和鉴别诊断
1.诊断——欧洲及美国风湿病学会2010年修订。
至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释；
传统X线没有发现典型骨侵蚀病变；
满足以下各项的总分至少6分。
2.鉴别诊断
血沉正常、RF（－）；
X线：关节间隙狭窄、边缘骨质增生
外周关节受累，以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手指关节；骶髂关节和脊柱典型的影像学改变；RF（－），HLA－B27（+）
（四）病因和发病机制1.病因：
（1）遗传易感性：HLA－DR4基因。
（2）环境因素（ 吸烟和牙龈炎）。
2.发病机制——免疫紊乱——（T+B）。
（1）CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答，是RA发病的最初免疫反应。
（2）T细胞和滑膜巨噬细胞活化，产生肿瘤坏死因子TNF－α、白细胞介素IL－1、IL－6、IL－8——促使滑膜发生慢性炎症——导致关节软骨和骨质破坏——关节畸形。
（3）B淋巴细胞——激活后分化为浆细胞，分泌免疫球蛋白和抗体（如类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体CCP），抗体与抗原结合，激活补体，诱发炎症。
（4）过量Fas分子或Fas分子和其配体比值失调，影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎症处于持续状态，导致关节炎。
（五）治疗1.糖皮质激素
迅速缓解症状。用于：改变病情抗风湿药（DMARD）起效前的“桥接治疗”、活动性RA ，伴有重要并发症（间质性病变、皮肤血管炎）的患者。
口服泼尼松＜10mg/d；关节腔内注射适于单关节炎症突出或寡关节受累者，但一年内注射不宜超过4次。
通常不建议糖皮质激素单药治疗；在疾病活动得到控制后应尽早减停药。
2.改变病情抗风湿药（DMARD） ：
延缓疾病进展，应尽早使用。
首选甲氨蝶呤——联合用药的基础用药。
（前后对比，SLE选什么？）。
其他：柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。
3.生物制剂DMARD：治疗RA的重要药物。可减轻炎症，且抑制骨质破坏和疾病进展。
①CD20单克隆抗体（美罗华——利妥昔单抗）。
②肿瘤坏死因子-α拮抗剂
A.类克——英夫利昔单抗
B.益赛普——重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白
C.阿达木单抗、依那西普
③白细胞介素-6受体单克隆抗体
——TANG补充：托珠单抗
4.非甾体抗炎药：
起效快，抗炎镇痛。
但不能控制病情进展，必须与DMARD同服。
【小结】类风关的药物治疗
1.激素（桥接、活动性、重症）。
2.DMARD（首选甲氨蝶呤。还有柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺）。
3.生物制剂DMARD（重要）
①CD20单克隆抗体（美罗华——利妥昔单抗）。
②肿瘤坏死因子-α拮抗剂
A.类克——英夫利昔单抗
B.益赛普——重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白
C.阿达木单抗、依那西普
③白细胞介素-6受体单克隆抗体（托珠单抗/雅美罗）
4.NSAIDs——对症——起效快/抗炎镇痛。
关节镜下关节清理术/滑膜切除术，
晚期：关节成形术/人工关节置换术。
【做题】
【解析】
A.肩关节
B.膝关节
C.足关节
D.近端指间关节
E.远端指间关节
『答案解析』类风湿关节炎受累关节为近端指间关节，所以选D。
A.胸腔积液
B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节
C.弥漫性肺间质病变
D.足跟、足掌部位痛
E.小腿痛性皮下结节
『答案解析』类风湿关节炎关节外最常见的表现是类风湿结节。所以本题选B。
3.女，35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀、压痛。实验室检查：ESR 48mm/h，CRP升高。双手X线片：双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断最有意义的实验室检查是
A.血尿酸
B.类风湿因子
C.抗核抗体
D.抗链“O”
E.抗环瓜氨酸肽抗体
『答案解析』对称性的近端指间关节肿痛，伴晨僵，提示为类风湿关节炎。最有意义的检查是抗环瓜氨酸肽抗体，比类风湿因子更特异。
（4－5题共用题干）
女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（－），抗CCP抗体 152RU/ml（正常＜5RU/ml）。
4.该患者最可能的诊断是
A.风湿性关节炎
B.系统性红斑狼疮
C.骨关节炎
D.类风湿性关节炎
E.强直性脊柱炎
『答案解析』根据对称性的指间关节疼痛和腕关节受累。抗CCP抗体阳性，血沉和CRP均阳性，提示诊断为类风湿关节炎。选D。
A.柳氮磺胺吡啶
B.地塞米松
C.布洛芬
D.青霉素
E.甲氨蝶呤
『答案解析』类风湿关节炎改变病情抗风湿药首选甲氨蝶呤。激素不是首选，是桥接治疗。
进一步——试着打打分？
女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR 45 mm/h，CRP 18.7 mg/L（正常＜8 mg/L），RF（-），抗CCP抗体 152 RU/ml（正常＜5 RU/ml）。
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