治疗类风湿性关节炎 成都西部痛风风湿医院名医坐诊
说到类风湿性关节炎，(以下简称“RA”），大家可能并不陌生，我国流行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%~1%，中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500万，男女患病比率约为1∶4。我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高，特别像下面这类图，大家可能都见过。这些是没有得到规范治疗患者的手或延误治疗后的手。但是您真正了解类风湿性关节炎吗？
由于大部分患者对RA这个疾病的认知不清，专业医院对这个疾病的普及不足，基层地区缺乏有效的诊治手段，导致我们国家大多数的患者预后较差，出现了中、重度关节功能损害，RA表现症状通常不典型，容易与骨关节炎、滑膜炎等疾病混淆，出现误诊与诊治不清等情况导致疾病延误治疗，给RA病友带来严重的影响。我们一起看看类风湿到底是什么样的？
01 . 类风湿关节炎的症状
类风湿关节炎（RA）的临床表现多样，从主要的关节症状到关节外多系统受累的表现。RA多以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。
1）首先关节表现为：
可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现很难逆转。RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，通常伴有晨僵。
1、晨僵：早晨起床后病变关节感觉僵硬，称为“晨僵”（日间长时间静止不动后也可出现），好像胶黏着样的感觉，持续时间超过1小时者意义较大。95%以上的RA患者出现晨僵。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一，只是主观性很强。
2、痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位是腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。大多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。
3、关节肿：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，多呈对称性。
4、关节畸形：见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛加重畸形。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈样”及“纽扣花样”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，失去关节功能，致使生活不能自理。
5、 特殊关节：①颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。②肩、髋关节周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。③累及颞颌关节见于1/4的RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。
6、关节功能障碍：关节肿痛和结构破坏都可以引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为4级：①Ⅰ级，能照常进行日常生活和各项工作；②Ⅱ级，可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；③Ⅲ级，可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；④Ⅳ级，日常生活自理和参与工作能力均受限。
2） 关节外表现：
1、类风湿结节：是本病较常见的关节外表现，可见于20%～30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕部、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛，呈对称性分布。此外，几乎所有脏器，如心、肺、眼等均可累及。其存在提示本病在活动。
2、类风湿血管炎：RA患者的系统性血管炎少见，体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，其表现和滑膜炎的活动性无直接相关性，少数可引起局部组织的缺血性坏死。
3、肺受累：很常见，男性多于女性，有时可为首发症状：①肺间质病变是最常见的肺病变，见于约30%的患者，逐渐出现气短和肺功能不全。②结节样改变，肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。③Caplan综合征，尘肺患者并发RA时易出现大量肺结节，称为Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线片表现均类似肺内的类风湿结节。病理检查结节中心坏死区内含有粉尘。④胸膜炎，见于约10%的患者。⑤肺动脉高压，一部分是肺内动脉病变所致，另一部分为肺间质病变引起。
4、心脏受累：急性和慢性的RA患者都可出现心脏受累，其中心包炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。通过超声心动图检查约30%出现小量心包积液。
5、胃肠道：患者可有上腹不适、胃痛、恶心、食欲缺乏（纳差），甚至黑粪，多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由RA本身引起。
6、肾：本病的血管炎很少累及肾，偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎及肾脏的淀粉样变等报道。
7、神经系统：神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因。受压的周围神经病变与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经及桡神经。神经系统的受累可以根据临床症状和神经定位来诊断，
8、血液系统：患者的贫血程度通常和病情活动度相关，尤其是和关节的炎症程度相关。RA患者的贫血一般是正细胞正色素性贫血。本病出现小细胞低色素性贫血时，贫血可因病变本身或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致。
9、干燥综合征：30%～40%的RA患者在疾病各个时期均可出现此综合征，随着病程的延长，干燥综合征的患病率逐渐增多。口干、眼干是此综合征的表现，但部分患者症状不明显，必须通过各项检查证实有干燥性角膜、结膜炎和口干燥征。
3） RA的发病与哪些因素有关？
RA全球患病率为0.2%～1%，中国的患病率在0.28%左右，相比较于北美北欧的国家发病率低一些。全国大约有500万的患者。好发年龄在50-60岁。女性：男性=4：1，有学者猜测女性患病比例远远高于男性，可能原因是女性雌性激素的分泌。
RA的发病机制并不明确，所以尚没有根治方法。RA中“风湿”二字是由拉丁文翻译过来的，由于当时对这类疾病的发病原理有误解，所以命名为风湿。现在大家都知道，“风湿”其实和风或湿没有明确的相关性。
目前认为遗传和环境因素在RA的发病中起到重要作用。虽然您的基因实际上并不会引起RA，但它们会使您更容易受到可能引发疾病的环境因素影响，例如某些微生物的感染可能参与疾病进展。当然，很多研究证实吸烟也可增加RA遗传易感性以及影响RA疾病进展。空气污染、包括交通污染等也能诱发。以及有研究发现，出生体重大于4.54公斤，患RA的风险倍增，所以对于孕妇，控制体重对婴儿来说也是非常重要的。
据统计，城市患病比例要远高于农村，可能的原因是重视程度不同以及医生医术水平监测水平等有差异有关。虽然RA难以治愈，但规范诊治可实现达标治疗，如不经正规治疗，可导致关节畸形和功能丧失。
4）得了类风湿性关节炎，有哪些药物可以治疗
1.非甾体类抗炎药
患者出现RA症状时，开始使用非甾体类抗炎药，虽然能缓解疼痛，消除关节局部的炎症反应，但不能控制疾病的进展，千万不能存在侥幸心理，只吃非甾体类抗炎药就能控制病情。
2.糖皮质激素
糖皮质激素也可以快速抑制炎症反应、减轻关节疼痛，并有助于阻止病情发展，但是因为长期使用副作用很大，导致全身激素水平紊乱，有条件应尽快减停。
3.植物药物治疗
植物药物治疗也可用于RA治疗，可改善关节肿痛症状，具有减轻炎症、延缓关节破坏等作用，但同样也不能控制疾病进展。
从我国RA的治疗现状来看，患者长期使用非甾体类抗炎药以及糖皮质激素治疗为主，因不能控制疾病发展，也导致了不断向关节破坏，畸形甚至残疾的方向发展。
4.抗风湿药物（DMARDS）
所以患者应尽早开始抗风湿药物治疗（包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等）。但由于单药治疗效果个体差异大，病人不耐受，以及存在各种不良反应，据统计传统DMARDS药物最后停药率达到50%以上。且仅单药治疗，两年内存在疾病进展的患者数量也达到了近半数。
5.生物制剂与小分子靶向制剂
近年来，越来越多的生物制剂（如依那西普、英利西单抗和阿达木单抗、托珠单抗）以及小分子靶向药物（托法替布、巴瑞替尼等）的上市，为患者提供了更多更好的治疗选择，也因其起效迅速、疗效确切，安全性好而得到患者推崇。2019年多种原研生物制剂以及小分子靶向药物（如托法替布）的降价，也给广大患者带来福音。
虽然传统DMARDS药物是治疗RA的基础用药，但因其起效慢，个体差异大，经单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药（联合一种生物制剂或者联合一种小分子靶向制剂）。
6.手术治疗
手术治疗也是目前较可靠的治疗手段，早期的RA患者，如果滑膜侵袭比较严重，可以采用关节镜微创滑膜切除术来控制患者病情，减少关节破坏后遗症的发生。如经保守治疗效果欠佳或没有得到有效控制的晚期病人，出现严重的关节畸形甚至残疾，可考虑关节置换术，恢复患者关节功能，改善生活质量。
5）生活管理和体育锻炼
当然除了药物和手术治疗外，生活管理和体育锻炼尤为重要。
比如戒烟，患者多吃鱼类、蔬菜、水果、橄榄油等。超重肥胖者应控制饮食，避免体重增加而加重关节负担。
女士不能穿高跟鞋，取物尽量双手拿，注意下蹲速度，多用肘关节等，也可以通过游泳、散步、骑自行车等有氧运动来增强肌肉强度以及心肺功能。
6） 类风湿关节炎注意事项
1.得了类风湿性关节炎,一定要到正规医院的风湿免疫科，进行严密检查和专业的治疗。
2.类风湿关节炎是一个需要长期坚持治疗的慢性病，用药一定要遵医嘱，不可因为感觉疼痛减轻，状况转好，就擅自停药、减量、加药或者换药，否则会导致严重后果。
3.要以正确的心态去看待这个疾病，不要焦虑，树立与疾病和谐共处的信心和耐心，相信一定可以让关节和全身状况好转。
4.复查非常重要，遵医嘱按时复查。不仅仅可以监测疾病活动情况，也可以复查药物治疗所引起的肝功肾功的变化是否在正常范围内。