补充维生素D可防治风湿免疫疾病？一文理清两者关系！| APLAR 2020
维生素D的生理作用还真不少！
维生素D除了是身体不可或缺的营养素以外，还能提高机体对钙、磷的吸收，促进身体生长、骨骼钙化，以及维持血液中柠檬酸盐的正常水平等等。近年来，研究发现维生素D还具有明显的免疫调节作用，说明补充维生素D可能对风湿免疫疾病的防治也有影响。
为了探讨维生素D与风湿免疫疾病之间的关系，本届亚太地区抗风湿病联盟（Asia Pacific League of Associations for Rheumatology，APLAR）年会特邀来自Subang Jaya医疗中心的风湿免疫病医生顾问Swan Sim Yeap为我们带来了题为《维生素D在自身免疫性疾病中的作用》的讲座。
先盘一盘，人体为何需要维生素D?
维生素D是人体必需维生素之一，也是一种可以由人体自身合成并代谢的类固醇类激素。人体的皮肤在户外紫外线的照射下产生维生素D的前体，它运输至肝脏并完成第一次羟基化反应形成25(OH)D。然后，肾脏和肾外器官在CYP27B1酶的催化作用下将25(OH)D活化成1,25(OH)2D，可促进机体对钙离子吸收、骨骼形成、血压调节和生殖等生物学作用。同时，维生素还能调节癌细胞的增长，进而预防癌症，以及调节免疫功能，预防1型糖尿病、多发性硬化症、类风湿关节炎（RA）等疾病的发生。
1.摄入足够的维生素或能治疗骨质疏松症
2015年，发表在Osteoporosis and Sarcopenia上的一项回顾性研究，通过使用PubMed（MEDLINE）和Cochrane图书馆的文献检索，回顾了2011年以来有关骨质疏松症及其评估、诊断和治疗的所有相关文章发现，每天摄入足够的钙（饮食和补充剂中均为1000mg）和维生素D（800 IU）是治疗骨质疏松症的重要辅助手段。
图1.研究发表在Osteoporosis and Sarcopenia上
2.维生素D对免疫细胞具有免疫调节作用
维生素D受体（VDR）可与维A酸类X受体（RXR）及其他维A酸类受体形成1,25-二羟基维生素D3，该异质二聚体是维生素D的较高活性形式。绝大多数与免疫系统功能有关的细胞都含有VDR，激活的树突细胞能够产生维生素D，且1,25-二羟基维生素D3可影响多种细胞的增殖、分化，具有调节免疫细胞以及免疫系统的作用。例如，当维生素D缺乏时，1,25-二羟基维生素D3可直接作用于T细胞，调节相关细胞因子的表达水平。
图2.研究发表在CLIN REV ALLERG IMMU上
RA患者，要不要补充维生素D？
类风湿关节炎（RA）对世界1%的人口造成影响。该疾病属于自身免疫性疾病，特征是由炎症引发的疼痛、肿胀。刚开始，此病会引起关节内层的炎症。随着疾病进展，将会损伤关节。RA不仅给患者带来了持续痛苦，长期发展还可能会造成骨骼畸形。
近年来，研究发现RA患者中的25(OH)D水平较低，例如：92％台湾患者的25(OH)D＜30ng/ml；84％印度患者＜30ng/ml；65.4％中国患者＜20ng/ml；47.3％美国患者＜30ng/ml。
2016年发表的2篇荟萃分析发现，RA患者的血清维生素D水平显着较低，与对照组相比，RA患者普遍存在维生素D缺乏症，并且维生素D水平与RA活动呈负相关。此外，还有研究发现，与摄入少量维生素D的人群相比，摄入高水平维生素D的人群患RA的风险降低24.2%！这说明类风湿关节炎可能与维生素D缺乏有关。
表1.维生素D摄入水平与患RA的风险评估
之前，英国伯明翰大学发布的一项研究深入审视了类风湿关节炎与维生素Ｄ水平的关系，研究人员认为维生素Ｄ有助避免炎症发作，或能作为预防RA的辅助手段；对于那些已经出现类风湿关节炎的患者来说，仅简单地补充维生素Ｄ还不够，补充量可能要比正常水平提高更多。
维生素D，在SLE患者中起何作用？
系统性红斑狼疮（SLE）也是一种自身免疫性疾病，因脸部出现似狼咬过的皮损而得名。这种病早期仅表现皮肤、黏膜或关节等部位受损，随着病情发展，还会导致肾、肺、脑等全身多系统器官受损。
SLE发病时通常伴有免疫反应异常，引起调节性T细胞消耗、Th17细胞增加，包括T细胞对B细胞的调节不足以及自身免疫抗体过度分泌。研究发现，与健康人相比，SLE患者的25(OH)D水平显着降低且25(OH)D水平与系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）呈负相关。
既然维生素D具有明确的免疫调节作用，那么补充维生素D是否能改善SLE患者的症状、并发症？研究发现，补充维生素D后，显著降低了SLE患者的疲劳严重程度评分，有益于骨骼正常发育。但是，目前还不能明确表明维生素D的补充可以给SLE患者带来除骨骼健康以外的其他益处。
小结
目前，仍未能明确维生素D或相关化合物、25(OH)D靶向药物可用于预防或治疗慢性骨骼疾病，例如心血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、癌症等。但是，维生素D与机体免疫功能密切相关，其或能为预防风湿免疫疾病的复发、治疗提供一种新思路、新方法。
刘思佳 博士
维生素D既是一种脂溶性维生素，也是一种类固醇激素。人体维生素D的主要来源是由阳光照射皮肤，产生维生素D的前体，它运输至肝脏并完成第一次羟基化反应形成25(OH)D。然后，肾脏和肾外器官在CYP27B1酶的催化作用下将25(OH)D活化成1,25(OH)2D。
维生素D在维持血钙和磷水平稳定中发挥重要作用，对骨骼正常矿化过程、维持肌肉力量、神经传导以及细胞基本功能都是必需的。维生素D缺乏会导致少儿佝偻病和成年人的软骨病。此外，维生素D缺乏还会增加罹患2型糖尿病、心血管疾病、代谢综合征甚至肿瘤的风险。
近年来的研究发现，维生素D对免疫调节以及炎症反应等方面起着重要作用。多种风湿性疾病普遍存在维生素D水平较低的情况。并且，血清维生素D水平下降与RA、SLE等疾病的病情活动进展相关。影响维生素D水平的因素很多，包括糖皮质激素的使用、疾病因素导致活动受限；疾病导致多系统损害，如肝脏、肾脏，使活性维生素D合成减少。
维生素D可以通过食物摄入或皮肤合成两种途径获得。但是，目前还不能明确表明维生素D或相关化合物的补充可用于预防或治疗慢性骨骼疾病。
专家简介
刘思佳博士
医学博士，中南大学湘雅医院副主任医师。
主要从事风湿性疾病，尤其是类风湿关节炎、系统性硬化症的诊治及机制研究。
参与多项国家自然科学基金研究项目，主持2项省级课题。作为sub-I参与5项国际多中心和10余项国内多中心临床药物试验项目。发表论文10余篇，参编参译著作5部。
参考文献：
孙明姝,王吉波.维生素D在类风湿关节炎治疗中的作用.临床荟萃,2004,19(016):930-931.
曹彬.维生素D功能障碍与子痫前期的病理关联.2011.
Yeap,Swan Sim,Hew,Fen Lee,Damodaran,Premitha,等.A summary of the Malaysian Clinical Guidance on the management of postmenopausal and male osteoporosis,2015.Osteoporosis&Sarcopenia,2016,2(1):1-12.
维生素D有助防治类风湿关节炎.中国食品,2017(11):86.
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：莫奈
本文点评：刘思佳 中南大学湘雅医院