治疗脊柱关节炎，我们离“T2T”有多远？|APLAR 2020
达标治疗（T2T）这一概念起源于糖尿病和高血压的控制，近年来被引入到类风湿关节炎（RA）的治疗中，对RA的控制起到积极的作用。T2T以人为的手段加以干预，减缓了病情发展速度，给治疗和患者慢病管理树立了明确目标，达到改变病程发展的自然轨迹，达到治疗疾病延长人类的寿命的作用。
多年以前，国际脊柱关节炎协会（ASAS）推荐的指南中，就有关于强直性脊柱炎（AS）治疗目标的论述，但AS的治疗目标并未像RA的T2T一样得到广泛的接受与公认，目前尚且存在争议。
一
AS的T2T和疾病活动度的评估
AS的主要治疗目标包括：1.缓解症状、减轻炎症、提高生活质量；2.预防关节破坏；3.维持/恢复关节功能和社交功能。
但是，中轴型脊柱关节炎（axSpA）患者的日常生活可能会受到多种方面的困扰：如疲劳（53%-76%），睡眠不佳（不宁腿综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停），影响基本活动（吃、洗、穿、社会活动），甚至有10.5%-32%的AS患者放弃工作或者失去工作能力。因此，axSpA治疗的主要目的是确保与健康相关的生活质量和功能正常化。
患者总体评价（PGA）、疼痛视觉模拟评分（Pain VAS）、炎症指标（ESR、CRP），疾病活动性评分（BASDAI）和基于C反应蛋白（CRP）计算的强直性脊柱炎疾病活动评价积分（ASDAScrp）均为临床实践中常用的监测和评估疾病活动度的指标。
其中ASDAS被多个指南推荐，研究证明，ASDAS可能是比BASDAI和CRP敏感度更高的指标，相比BASDAI、CRP而已，ASDAS能够更敏感/便捷地评估疾病活动度。
对于AS，专家一致认为ASDAS-CRP不超过1.3是AS治疗的最佳靶点。另外，ASDAS＜2.1也是可接受的目标。对于银屑病关节炎，最低疾病活动度（MDA）是公认的治疗方法目标。然而不同指南，对AS的T2T推荐有争议。
总的来说，根据当前疾病临床表现，个体化地制定患者的治疗目标，降低疾病活动度，消除炎症，大小疾病的缓解和长期缓解，是AS患者T2T的主要思路。
AS的T2T的循证医学证据
研究表明，ASDAS评分越高，AS的mSASSS评分则越高，两者呈线性相关关系。更低的疾病活动度意味着更佳的影像学缓解；而更高的疾病活动度和axSPA放射学进展呈正相关关系。
一项瑞士的临床试验跟踪了219名AS患者使用TNFi后2年的影像学进展情况，得出了根据ASDAS截止水平分层的2年mSASSS进展的概率图。研究表明，AS患者对TNFi的良好反应与未来2年脊柱影像学进展速度负相关。
然而，2020年，一项包含160个AS患者、为期12个月的多中心研究（TICOSPA trial）显示，T2T治疗和传统治疗无统计学差异。短期临床试验中仍缺乏T2T有力证据；长期SpA中T2T治疗的研究尚缺乏。
所以，虽然已经达成共识，但SpA中的T2T概念需要更多的临床证据证明它优于目前的临床常规治疗。
总的来说，SpA是一系列疾病，可能涉及许多器官和系统。T2T不仅要针对肌肉骨骼系统，还要针对关节外表现，尤其是肠道炎症，皮肤牛皮癣和葡萄膜炎。医患双方应就治疗目标进行沟通，以生活质量为目标，通过控制结构损伤和炎症使功能正常化。临床医生应每隔3-6月监测疾病活动并调整治疗策略根据T2T指导调整治疗策略，BASDAI和ASDAS均为可选的工具。如果一个患者达到治疗目标不超过6个月，可考虑减量或停药，并且每3-6个月仔细监测一次疾病活动。尽管SpA中T2T治疗存在一些争论，但应该鼓励T2T战略。
本文来源：医学界风湿与肾病频道