有问必答 | 膝关节骨性关节炎知多少？（一）
膝关节骨性关节炎（又称骨关节病）是膝关节软骨受到磨损而引起的疾病。在我国，骨性关节炎是一种最常见的膝关节炎。这是一种关节的退行性改变，或称为关节的老化，多见于50岁以上的患者。
发生病变膝关节的软骨面因受到损伤而凹凸不平，在这种受损伤的、凹凸不平的关节面上负重和活动会引起关节的严重疼痛、关节僵硬和不稳定，给患者工作、生活带来严重不便。本期“有问必答”精选了3个关于KOA的临床常见问题，与各位分享。
骨性关节炎的临床症状及体征主要有以下几点：
1.关节疼痛及压痛：本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，关节局部可有压痛，活动后加重，休息时好转，随病情进展可出现持续性疼痛、关节活动受限，在伴有关节肿胀时尤为明显。疼痛在阴冷、潮湿和雨天会加重。
2.关节肿大：早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增生，伴有关节积液。后期可在关节部位触及增生的骨赘。
3.晨僵：患者可出现晨起或静止一段时间后关节僵硬感，活动后可缓解。本病的晨僵时间一般为数分钟至十几分钟，很少超过半个小时，不同于类风湿关节炎。
4.关节摩擦音（感）：由于软骨破坏、关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）。
5.关节活动受限：由于关节肿痛、活动减少、肌肉萎缩、软组织挛缩等引起关节乏力、活动受限（缓慢发生）。早期表现为关节活动受限，晚期关节活动范围减小。还可因关节内的游离体或软骨碎片，在活动时出现“绞锁”现象。
6.关节内翻、外翻畸形及屈曲挛缩畸形。
KOA的药物治疗主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。
1.对乙酰氨基酚：由于老年人对非甾体消炎药（NSAIDs）易发生不良反应，症状轻者可短期使用一般镇痛药（如对乙酰氨基酚），作为首选药物，主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性。
2.非甾体消炎药：NSAIDs既有镇痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物。主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀，改善关节活动。其主要不良反应有胃肠道症状、肾功能或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良事件发生的风险。NSAIDs应使用最低有效剂量，短疗程；有胃肠道危险因素者应用选择性环氧化酶（COX）-2抑制药或非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制药。如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用NSAIDs。
3.阿片类镇痛药：对于急性疼痛发作的患者，当对乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑用弱阿片类药物。这类药物的耐受性较好而且成瘾性小。如口服可待因或曲马朵（曲马多）等，由于曲马多不抑制前列腺素合成，因此对胃黏膜无明显不良影响。该类制剂应从低剂量开始，每隔数日缓慢增加剂量，可减少不良反应。
4.糖皮质激素：关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月，但尽量避免在同一关节反复注射。
5.透明质酸（玻璃酸）：非药物和药物治疗疗效不佳的膝关节OA者，可采用关节腔内注射透明质酸（玻璃酸）类制剂，对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射，4～6周为1个疗程。但对其疗效，目前仍有争议。
6.氨基葡萄糖：为天然的氨基单糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。它可改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，同时缓解OA的疼痛症状，改善关节功能，延缓OA的病理过程和疾病进程，因而兼具症状调控和结构调控效应，可联合NSAIDs使用。
7.硫酸软骨素：通过竞争性抑制降解酶的活性，减少软骨基质和关节滑液成分的破坏；通过减少纤维蛋白血栓的形成，改善滑膜和软骨下骨的血液循环，能有效减轻OA的症状，减轻疼痛，改善关节功能，减少NSAIDs或其他镇痛药的用量。
8.双醋瑞因：是白细胞介素（IL）-1抑制剂，可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。它不仅能有效地改善、缓解骨关节疼痛，改善关节功能，而且具有后续效应，可以延缓OA病程的进展，具有结构调节作用。
9.多西环素：具有抑制基质金属蛋白酶的作用，可发挥抗炎效应，抑制一氧化氮的产生，减少骨的重吸收作用，使OA的软骨破坏减轻。
10.双膦酸盐：在OA治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质，同时防止矿物质外流。还可抑制胶原酶和前列腺素E，从而减少骨赘形成。
11.维生素A、维生素C、维生素E、维生素D：OA的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关。近年来的研究发现，维生素A、维生素C、维生素E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。维生素D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用。
膝关节置换主要目的是纠正畸形、改善功能、缓解疼痛，获得长期稳定。
1.其适应证为：
①骨性关节炎终末期，多为老年患者。
②其他非感染性关节炎终末期：类风湿关节炎、强直性关节炎、青少年类风湿关节炎、大骨节病、血友病性关节炎、创伤性骨关节炎，以中老年患者居多，也可在中年以前。
③大面积的膝关节骨软骨坏死。
④感染性关节炎后遗的关节破坏，在确认无活动性感染的情况下。这类手术后再感染风险较高，可作为相对适应证。
⑤膝关节周围肿物切除，涉及关节面无法获得良好的关节功能重建的患者，此类手术一般需要特殊假体，如肿瘤假体。
⑥有一部分不能确诊的病例，但具有以下特点：有关节损坏的放射学证据；持续性的中度至重度疼痛且经相当时间的非手术治疗无缓解；关节功能明确受限，且影响生活质量。
2.其禁忌证为：
（1）绝对禁忌证
①全身和局部的任何活动性感染。
②膝关节周围肌肉瘫痪。
③膝关节肌肉瘫痪或神经关节病变。
④膝关节周围软组织覆盖不良。
⑤明显的韧带功能不全或者伸膝装置功能不全。
⑥膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。
⑦术前评估，合并其他比较严重疾病，不能耐受手术者。
（2）相对禁忌证
①肥胖患者。
②严重的外周血管疾病。
③年纪轻、术后活动多。
④患者精神不正常。
⑤对人工关节不理解等将会严重影响手术效果。
⑥严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、纤维性或骨性融合。
参考资料：
1.《骨科医师查房手册》
主编：张怡元林焱斌
2.《骨科护理查房手册》
主编：周阳彭伶丽
3.《人工膝关节置换临床实践与思考》
主编：沈惠良郭艾
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