类风湿关节炎多年，却因一个“感冒”进了急诊？！|风榜定案

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01关节炎多年，“感冒”后居然进了急诊！患者52岁女性，既往有类风湿关节炎多年，间断自行口服“中药丸剂”等，双手多关节疼痛畸形，有沉僵。此次因“胸闷气喘3月余，加重7天”入院。患者3月前“感冒”后出现咳嗽咳痰，痰多粘白，无发热，自行至当地诊所输液治疗，症状无明显缓解，并逐渐出现胸闷气喘，面部及双下肢浮肿，不能平卧，夜间明显，小便量少，近7天胸闷症状加重，至我院急诊就诊。

■ 心脏超声：

1.左室舒张功能减低；2.左室壁增厚；3.轻度主动脉瓣反流；4.大量心包积液。

■ 胸部CT：

1.两肺炎症，双侧胸腔积液伴两下肺局部萎陷；2.右肺下叶钙化灶；3.心包大量积液；4.纵隔及双侧腋窝多发大小不等淋巴结。给予右侧胸腔引流、吸氧、利尿对症治疗，胸闷稍有缓解，由急诊收住我科。

图1：胸部CT提示大量胸腔积液及心包积液
■入院查体：体温：37.6℃，脉搏：102次/分，呼吸：21次/分，血压：138/80mmHg。皮肤色泽正常。右侧胸腔引流管在位通畅，引出淡黄色清亮液体，双肺呼吸运动和呼吸频率正常，双上肺呼吸音粗，双下肺未闻及呼吸音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音及痰鸣音。心尖搏动减弱，心浊音界扩大，心率102次／分，心律齐，心音低沉遥远，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。 ■ 辅助检查：

• 血常规：红细胞比容0.501L/L↑、血红蛋白160g/L↑、淋巴细胞百分数18.70%↓、平均红细胞血红蛋白量24.4pg↓、平均红细胞容积76.3fL↓、红细胞计数6.57x1012/L↑、红细胞分布宽度16.1%↑；

• 血沉：3mm/h；

• 尿常规：尿胆原弱阳性(±)；

• 凝血：D-二聚体1.30mg/L↑、纤维蛋白(原)降解产物5.10μg/mL↑；

• 血生化：白蛋白36.9g/L↓、总胆固醇5.44mmol/L↑、氯93mmol/L↓、肌酐44μmol/L↓、球蛋白39.0g/L↑、葡萄糖7.1mmol/L↑、钾3.1mmol/L↓、尿酸762μmol/L↑；

• 体液免疫：抗链“O”（ASO）138.0IU/ml↑、补体C30.650g/L↓、C反应蛋白（CRP）14.30mg/L↑、免疫球蛋白G（IgG）19.000g/L↑、免疫球蛋白κ轻链15.50g/L↑、免疫球蛋白λ轻链9.79g/L↑；

• 甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.65pmol/L↓；

• 自身抗体：抗环瓜氨酸肽抗体(RA/CP)测定(A-CCP)55.9U/ml↑、抗核抗体(ANA)阳性（+）、抗核抗体滴度(ANA-T)>1:1000↑；

• 肿瘤标记物：糖类抗原125(CA125)530.30U/ml↑；

• HLA-B27、T-SPOT、传染病四项未见明显异常；

• 多次痰浓缩集菌结核菌检查：未检出抗酸杆菌；

• 胸水常规：李凡它实验阳性（+）；

• 胸水生化：氯92mmol/L↓；

• 胸水检验：腺苷脱氨酶9U/L、抗核抗体滴度(ANA-T)1:100↑；

• 多次胸水找脱落细胞提示找到肿瘤细胞及异型细胞；

• 24小时尿蛋白定量0.80g/24h↑；

• 心电图：1、窦性心动过速；2、房性早搏；3、ST-T改变；4、PⅡ、Ⅲ、aVF≤0.3mv ，心率: 113次/分；

• 骨密度：严重骨质疏松；

• 全腹部CT：1、肝右叶小囊肿；2、胰腺萎缩；3、左肾小结石；4、双侧髋关节骨质增生、破坏伴关节间隙变窄；

• 心脏超声：1、左室舒张功能减低；2、室间隔增厚；3、主动脉瓣钙化并轻度反流；4、轻度二尖瓣反流；5、大量心包积液。

患者老年女性，有类风湿关节炎病史多年，治疗不规律，目前以大量心包积液、双侧胸腔积液为主要临床特点。排除结核、寄生虫？那是咋了？■ 进一步补充检查："腹水（细胞块）"切片：间皮细胞增生，伴轻度慢性炎（注：免疫细胞化学标记结果示：CK5/6 (2+)，D2-40 (3+)，HBME-1(2+)，WT-1 (2+)，E-cad (-)，TTF-1 (-)，Ki-67 约（10%+），该病理诊断结合了免疫细胞化学结果。人肺寄生虫抗体：（-）。

鉴别诊断：

综合患者病史及检查结果，患者胸水性质考虑渗出液，无低糖，患者无明显结核毒血症状，多次结核菌检查阴性，影像学亦无结核征象，结核诊断依据不足；多次胸水脱落细胞虽找到肿瘤细胞及异型细胞，但进一步病理学检查并无胸膜间皮瘤的确切依据；肺寄生虫抗体阴性，亦排除肺吸虫病可能。最终诊断考虑类风湿关节炎相关多浆膜腔积液。先后予胸腔穿刺引流，塞来昔布、强的松抗炎，甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺免疫抑制及抗感染，利尿及营养支持治疗后，患者胸闷气喘缓解。

• 一月后复查胸部CT：

1、右肺散在炎症；2、右肺下叶陈旧性病变；3、主动脉及冠状动脉粥样硬化；心包积液，较前明显吸收；4、纵膈及双侧腋下多发小淋巴结，较前缩小。目前随访一年余，患者病情稳定。

图2：复查胸部CT胸腔、心包积液明显消退 03病例小结类风湿关节炎胸膜病胸膜是类风湿关节炎常见的关节外受累的部位之一，虽然尸检常发现胸膜炎，但大部分可能并不会出现显著的临床症状。有临床症状者多表现为胸痛、发热，如果存在大量胸腔积液，则可能出现呼吸困难。
胸腔积液多为渗出性，特征为：

• 糖：10-50mg/dl；

• 蛋白质：大于4g/dl；

• 细胞（单核细胞）：100-3500/mm3；

• 乳酸脱氢酶升高；CH50下降。

少见胸膜异常还包括药物性胸膜炎，脓胸，支气管胸膜瘘，血气胸及脓气胸。需要注意的是，感染导致的胸腔积液性质可能与类风湿性胸腔积液相似，因此尤其应注意细菌及结核分枝杆菌培养以排除感染的可能，尤其是长期应用糖皮质激素的患者。类风湿关节炎相关的心脏病变在类风湿关节炎中，约30%患者在超声心动图检查中可发现心包积液；尸检显示50%患者有心包炎证据；但临床上仅有不到10%患者有心包炎的临床症状。更少见者可发生缩窄性心包炎而导致心包填塞，需行心包切除术。在本例患者诊断之初，超声心动图提示大量胸腔、心包积液，但暂无心包填塞症状，因此未行心包穿刺术。治疗
对于胸腔积液、心包积液不能消退的患者，常规的治疗包括非甾体抗炎药、糖皮质激素，必要时可用胸膜腔穿刺术、胸膜固定术、胸膜剥脱术及心包手术治疗。对我们这例患者，表现为及其少见的大量胸腔、心包积液，常规糖皮质激素及胸膜穿刺引流未取得理想的效果。予行环磷酰胺治疗后效果显著，也许可作为可选的治疗方法之一。参考文献
1.Balbir-Gurman A, Yigla M, Nahit Am, et al. Rheumatoid pleural effusion. Semin Arthritis Rheum. 2006; 35(6):368.2.Kelly CA. Rheumatoid arthritis: classical rheumatoid lung disease. Baillieres Clin Rheumatol. 1993;7(1):13. 凯利风湿病学，第八版4. UpToDate,类风湿关节炎相关肺部病变的概述5. UpToDate,类风湿关节炎的全身表现和关节外表现概述

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