小孩也会得 “类风湿关节炎”？带你正确认识幼年特发性关节炎（JIA）
摘要
幼年特发性关节炎是儿童时期常见的慢性疾病，疾病的复杂性给临床治疗带来很大挑战，患儿预后很差，给患者家庭带来很大的负担。2019年11月修美乐（阿达木单抗）在中国获批治疗多关节型幼年特发性关节炎，临床疗效显著，安全性好，大大改变了患儿的预后，让患儿家庭重现美好生活。
被忽视的幼年“类风湿关节炎”
类风湿关节炎是许多人耳熟能详的一种疾病，在中国，患者人数多达500万以上。通常会被认为只有成人才患病，事实该疾病可发病于任何年龄，自然也包括幼年儿童。目前成人类风湿关节炎的药物研发与临床治疗已取得了较大的进展，但是对幼年发病的类风湿关节炎的关注及研究进展仍然较少。幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）：一组16岁以下儿童在排除其他疾病后的不明原因关节肿、痛、热或活动受限、持续6周以上的疾病。该疾病是儿童时期最常见的慢性疾病之一, 以慢性关节炎为其主要特点，可伴有全身多系统损害。全球患病率约为7~401/100000[1]，在亚洲人群中，来自台湾的统计数据显示其患病率为3.8/100000[2]，中国大陆目前尚无大样本的JIA流行病学数据。JIA临床表现复杂多样，其异质性为临床诊断带来了巨大的困难。目前较常用的分类标准为国际风湿病学联盟（International League of Associations for Rheumatology，ILAR）JIA分类标准，根据不同临床特点分为7个亚型：全身型JIA、少关节炎型JIA、RF（类风湿因子）阴性多关节型JIA、RF阳性多关节型JIA、附着点炎症相关JIA、银屑病JIA和分类不明的关节炎[3]。全身型JIA：一个或以上的关节炎，同时或之前发热至少2周以上，其中连续每天弛张发热时间至少3 d以上，伴随以下一项或更多症状：①短暂的、非固定的红斑样皮疹；②全身淋巴结大；③肝脾大；④浆膜炎。
少关节型JIA：发病最初6个月1～4个关节受累，有2个亚型：①持续性少关节型JIA，整个疾病过程中关节受累数≤4个；②扩展性关节型JIA，病程6个月后关节受累数≥5个。
RF阴性pJIA：发病最初的6个月，5个以上关节受累，类风湿因子阴性。
RF阳性pJIA：发病最初6个月，5个以上关节受累，并且在最初6个月中伴最少间隔3个月以上且2次以上的类风湿因子阳性。
附着点炎症相关的JIA：关节炎合并附着点炎症，或关节炎或附着点炎症，伴有下列情况中至少2项：①有骶髂关节压痛和（或）炎症性腰骶部疼痛表现或病史；②HLA-B27阳性；③6岁以上发病的男性患儿；④急性或症状性前葡萄膜炎；⑤家族史中一级亲属有强直性脊柱炎，与附着点炎症相关的关节炎，炎症肠病性关节炎，Reiter’s综合征，急性前葡萄膜炎。
银屑病型JIA：1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下至少2项：①指（趾）炎；②指甲凹陷或指甲脱离；③家族史中一级亲属有银屑病。
未分类的JIA：不符合上述任何一项或符合上述2项以上类别的关节炎。
图1：不同亚型JIA关节功能预后III级以上患者比例
除关节畸形外，虹膜睫状体炎与前葡萄膜炎也为JIA常见的眼部并发症，在少关节型JIA且ANA（+）的患儿中，前葡萄膜炎的发生率为17％[6]，巩膜睫状体炎的发生率高达30％[7]。巨噬细胞活化综合征（MAS）是全身型JIA的一种严重并发症，可危及生命。临床表现为持续高热、肝脾肿大、皮肤紫癜、黏膜出血和嗜睡、烦躁、头痛、抽搐等中枢神经系统功能异常，部分患儿可有心脏功能、呼吸功能和肾脏功能衰竭。及时诊断，早期规范治疗，是改善JIA预后的关键。2010年成人类风湿性关节炎达标治疗概念的提出，对JIA的治疗理念产生了重要影响。2018年最新JIA达标治疗推荐，临床缓解状态（clinical remission，CR）应为JIA治疗首要目标。CR定义为无显著炎症性疾病活动的体征和症状，包括关节内外炎症、低疾病活动度（low disease activity，LDA）或可作为替代治疗目标[8]。然而，过往国内JIA的诊治临床上主要采用非甾体类抗炎药、传统抗风湿病药物、激素等药物治疗，缓解比例较低。国内一项研究对1988~1992年间收治的94例JIA患儿进行随访，有67%的患者治疗10年后仍有疾病活动度，有43.2%患儿有关节畸形，影响正常生活。近年来随着对疾病机制认识深入与生物制剂的获批，幼年特发性关节炎的治疗已有了更多的选择。生物制剂在JIA领域的应用，是一项里程碑式的进展，其快速并持续起效、全面改善症状的特点，颠覆了JIA的治疗与管理模式，带给患者更好的预后。2019最新ACR指南贯彻了达标治疗的理念，推荐中/高疾病活动度或伴风险因素的多关节型幼年特发性关节炎（pJIA）患儿及时启用生物制剂，伴高危因素的患儿可以接受生物制剂作为初始治疗[9]。2019年底，靶向抑制TNF-α的生物制剂药物阿达木单抗在国内获批应用于pJIA治疗，成为中国大陆首个且唯一获批用于pJIA的生物制剂，给广大患儿带来福音，也加快了JIA治疗水平与欧美接轨的进程。阿达木单抗目前在国内获批7个适应症，全球获批15个适应症，长达12年的临床使用经验，证实了这个全人源的TNFα单抗疗效确切，安全性好。“儿童类风湿关节炎”并非小病，如果处理不当可能殆害终身。当儿童出现疑似症状，应及时就医，通过规范诊治，选择合适的药物，改善患儿的长期预后，让患儿重回健康生活。
周志轩，主任医师，首都儿科研究所风湿免疫科主任
现为中华医学会儿科分会风湿学组副组长，北京医学会儿科风湿组副组长，北京医师协会理事。
参考文献：
[1]Manners PJ,et al. The Journal of Rheumatology.2002;29:1520–1530.
[2]Huang JL, et al. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(6):776-80.
[3]Petty RE,et al. J Rheumatol,2004,31(3):390-392.
[4]Van Rossum MA, et al. Arthritis Rheum. 2003; 48:507-15.
[5]94例幼年特发性关节炎预后的分析-中国中医风湿病学杂志2006年第9卷第3、4期
[6]Dannecker GE, et al.Horm Res,2009,72(Suppl1):4-12．
[7]Ravelli A, et al.Arthritis Rheum,2005,52(3):826-832.
[8]Ravelli A, et al. Ann Rheum Dis,2018,77(6):819-828.
[9]Ringold S, et al. Arthritis Care Res 2019;71:717-34.