病例讨论会|类风湿性关节炎的双膝关节置换【第十二期】
12月26日，骨卫士第十二期病例讨论会围绕“类风湿性关节炎的双膝关节置换”病例，在骨卫士专家委员会秘书处的精心部署下成功展开。
◈ 骨卫士专家委员会副主席、原北京积水潭医院矫形骨科主任周乙雄教授担任本期特约评论专家。
参与此次病例讨论的还有原解放军总医院第五医学中心（307医院）骨科专家、现任晋城合聚心脑血管病医院骨科主任、骨卫士特聘专家范海涛主任，原安徽医科大学第一附属医院骨科专家、现绍兴袍江医院骨科副主任、骨卫士特聘专家王伟主任，湖南省第二人民医院关节外科副主任医师、邵阳武冈展辉医院关节专家、骨卫士特聘专家吴克主任以及宁波慈林医院、中山广济医院、乐平大连医院等多家骨卫士合作医院骨科专家们。病 例 资 料 患者，女，81岁（实际76岁）主诉：双膝关节疼痛20余年，关节畸形并疼痛加重、行走困难2年。现病史：20年前出现关节疼痛，双膝关节均发病，右侧较重，左侧轻，无夜间痛和静息疼痛，关节轻度肿胀，积液不明显，活动后加重，行口服药物、针灸、关节腔注射以及外用药物治疗，效果不佳，6年前左膝关节逐渐开始出现僵直，屈曲困难，2年前右膝关节逐渐外翻畸形，双下肢出现行走困难，需要助行器辅助，检查发现骨质疏松，RF（+），口服相关药物无效，近来患者无夜间疼痛和静息痛，活动非常困难。体查：T：36.2℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：152/86mmHg。专科查体：脊柱无异常畸形，双下肢直腿抬高试验（-），双侧髋关节无异常，双侧膝关节周围皮肤正常，皮温正常，双膝关节周围压痛，外侧间隙和髌周压痛明显，双侧膝关节外翻畸形，右膝外翻20°，左膝外翻7°，右膝关节ROM：0°-20°-90°，左膝ROM：0°-15°，双侧膝关节直向稳定可，右膝内侧一度松动。双侧踝关节无异常，活动正常，双足无明显畸形，双下肢肌力基本正常。实验室检查：入院检查结果：血常规/凝血功能正常，ESR 21mm/h，RF（+）39IU/ml，CRP 5mg/l，ASO 1mg/l，其他检验结果均正常。术前功能检查：心电图、心脏彩超、下肢血管彩超均不影响手术治疗。影像资料：
X线检查：
诊断：
1.双膝类风湿性骨关节炎，右膝外翻畸形、左膝僵直畸形
2.骨质疏松症
3.高血压病3级
病 例 处 理 进一步处理：分次手术，首先行右侧手术；
麻醉下左侧僵直膝的状态评估
一周后左侧手术 
外翻膝和伸直位僵直膝比较少见 ，是膝关节置换手术中的较为困难的。
外翻膝分型： 1型：外侧骨缺损，外侧软组织紧张，内侧软组织正常 2型：外侧骨缺损外侧软组织紧张，内侧软组织松弛2型按照外翻角度分
正常 外翻5-7°
轻度 外翻10-15°
中度 外翻16-30°
重度 外翻超过30°
僵直膝分为伸直位僵直和屈曲位僵直，伸直位僵直治疗难度更大。治疗：膝关节畸形伴关节疼痛，活动严重受限是膝关节置换手术的绝对适应症。外翻膝手术治疗难度较大，主要是外侧股骨髁的骨质缺损，同时要排除关节外畸形的存在，手术中外侧紧缩带的松解和股骨髁的外翻截骨角度以及股骨髁外旋截骨的控制是难点。同时还要解决内侧间隙过大松弛的问题。伸直位僵直膝的关节置换，需要首先了解关节实际的可活动范围，了解髌骨的活动状况，术中髌骨的处理尤为重要，股四头肌斜切或者胫骨结节切开，术中还要注意屈曲间隙平衡问题。两种畸形的膝关节置换手术，部分患者都有很大可能出现伸膝迟滞，外翻畸形的患者需要评估腓总神经损伤风险。针对长期活动困难的患者，骨质疏松状况需要充分考虑。病 例 讨 论 Q:晋城合聚医院 骨科副主任 李小波：
张主任您好，可以先介绍一下关于假体的选择吗？半限制型和限制性假体，在各种患者中的运用的和选择。
A:晋城合聚医院 骨科专家 张其川：
假体的选择以我经验，针对活动度比较好、骨质条件良好、患者一般状况不错，膝关节状态及韧带都不错的，肯定会选择活动度大的、高区的或者说非限制性假体；那么针对像类风湿性关节炎的患者，或者外翻、畸形比较严重，韧带条件不是很好，同期骨质疏松又比较严重的，我们一般建议用这种延长杆加半限制性假体，控制韧带的张力；如果是韧带非常不好的，僵直的我们会选用限制性假体。
Q:绍兴袍江医院 骨科常务副主任 王伟：
在外侧软组织平衡方面，您在术中有没有做处理，是如何去处理的？
A:晋城合聚医院 骨科专家 张其川：
我去处理的时候，因为患者外翻20°属于一个中度外翻，先做软组织松解，松解后看关节间隙，包括松解过后力线的问题，再做截骨。
一般先用拉网式去髂胫束松解，必要的时候把冠状韧带下边再做一些松解。
Q:晋城合聚医院 骨科主任 范海涛：
张主任能否给我们讲一下，如果出现notch的情况 ，患者术后康复及后期骨折的风险有多大？还是跟平常的换膝都是一样的。
A:晋城合聚医院 骨科专家 张其川：
如果有notch情况，像这例患者我们做了一些植骨。锻炼的时候肯定是尽量去柔性锻炼，逐步加深，不做暴力锻炼。患者只要不做剧烈运动，假体的稳定性和骨质应该还是好的，但是一定要告知患者，注意保护，同时进行抗骨质疏松治疗。
Q:武冈展辉医院 骨科专家 吴克：
张主任你好，想请问一下患者右膝关节的外翻角是行的3°、2°还是5°？另外，股骨假体是前后髁的截骨，使用的前参考还是后参考？
晋城合聚医院 骨科专家张其川：
做截骨的时候，我采用的是5°外翻，因为我外侧松解拉伸后，看到间隙和纠正度还是不错的。另外可以从片子上看病例不但是伸直位的外翻，屈曲位也有外翻，因为屈曲位后髁磨损也比较重，我没有直接参考截骨板的定位，直接用后参考，先做了胫骨平台，用间隙平衡法去做截骨，所以说也不是严格的后参考。
股骨内髁做后参考，然后同时做间隙平衡法，因为外侧当时能够看出来应该有个0.5-1公分的缺损，所以说如果按照那个，外旋角度就差得多。
周乙雄教授
指导发言摘要
这个手术整体来讲做的还是不错的。我强调如下：
1、关于诊断，该病例诊断为类风湿性关节炎。从整个病例来看唯一一个证据是RF（+），但是从关节看硬化的程度，增生的程度是有，但比较轻，另外骨头质量还可以，骨质疏松情况并不严重。我们知道类风湿关节病，主要是先破坏软骨，我们看截骨以后，按压里面的骨质都是软的，所以在做这例典型的类风湿性关节炎膝关节置换时要非常小心，动作非常轻柔，否则，压缩性骨折就会发生。
2、对于假体的选择，在我们检查患者的时候，特别要关注软组织的情况，尤其是侧副韧带有没有被破坏等，因为类风湿关节炎软组织也是要被侵袭的。该病例报告表示，患者的侧副韧带还是比较稳定的，这关系到假体的选择。
那假体选带柄的还是不带柄的，就根据外翻的严重程度。该患者在X光片测量右侧较重，外翻20°，属于中度外翻。20°外翻还是比较容易调整软组织平衡的。这例患者我们选的标准的假体，我觉得完全是可以的。
3、关于notch的问题
在术前的X光片上，好像有一条腿本身髌骨磨的股骨前侧皮质有点儿问题，所以我们在做手术操作的时候就需要特别留意。打开后看到前髁比较平，这时候用模板再测量要特别小心，顾了前侧，可能就把后边的皮质给碰了。此时应因地制宜：当你前参考后参考都不能确定的时候，最重要是看暴露出来前髁有多少？在做手术时一定要学会妥协。前面要节省点儿，骨水泥才能够保护好，notch还不会碰到那儿，因此前关节面就要去掉最少的骨量，后关节面相对的截的少一点。如果notch原本就很厉害，已经造成了一个骨缺损，我们可以稍微往上抬一毫米，让上下都妥协一点。一定要注意出现notch问题，如果患者骨质不好，又有明显notch，就怕发生骨折，再翻修也很麻烦。
4、膝关节置换的截骨和软组织平衡或者松解
要一边截骨一边松解。如果都松解觉得差不多，可是一截骨它松了，就不可弥补。要按照程序一边松解，一边截骨，一边看软组织哪还紧，要采取什么步骤。当然尤其像外翻情况，应按照层次去松紧，再外面结构比较特殊的就是髂胫束有一束是只在髌骨外侧橼上，所以要看是不是应该做松解。
5、髌骨很薄的情况要如何处理
如果髌骨已磨成如同小盆地一样，髌骨肯定是换不了。这时候有两个原则：一个原则是缩小髌骨。我同意张主任的手法，就是外侧髌骨一定多去掉。把髌骨缩小，缩多小为宜呢？记住髌骨假体是什么样，不比它小就可以。为了保证不疼，所以先做失神经支配。失神经支配处理后，就已经定下了它究竟要缩小多少，这时再拿起咬骨钳把边全剪掉，或者用锯把外侧增生已磨成片儿的地方，大胆地缩小。但是脑子里仍要想着髌骨假体大小，因为翻过来后，外侧必须多去掉一些，它才能扣到假体那个轨迹上来。
6、类风湿性关节炎膝关节置换需要注意术后预防感染，这类手术术后感染率比OA膝关节置换高出5~6倍。既然确诊是类风湿性关节炎，要像该病例一样把滑膜尽量清除干净。