双手对称性多关节肿痛，我是不是类风湿关节炎？
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双手对称性多关节肿痛，给人第一印象肯定是类风湿关节炎，那么，这位老年女性，究竟是不是呢？
病情摘要患者是65岁的老年女性，因“双手关节肿痛7月余”入院。患者7月前无明显诱因出现双手关节、双腕关节疼痛，并逐渐出现双手手指屈曲，难以背伸。两个月前，在当地医院行左侧腘窝囊肿手术，并被诊断为类风湿关节炎，口服醋酸泼尼松10mg/d和来氟米特20mg/d，但患者症状仍无缓解，疼痛逐步加重，疼痛剧烈，并出现双下肢轻度水肿。
图1a 图1b
入院后完善问诊查体，总结患者有如下临床特点：1.双手对称性疼痛；2.双手皮肤增厚僵硬、屈曲畸形，如图（1,2）所示；3.夜间疼痛剧烈，有麻木灼热感，难以入睡；4.无雷诺氏现象；5.服用强的松无效；6.晨僵不明显；7.双下肢轻度凹陷性浮肿。
初步检查：
血常规：（-）；
C反应蛋白、血沉：（-）；
血生化：白蛋白3.82 g/dl（正常值4-5.5g/dl）；
尿常规：（-）；
类风湿因子、抗核抗体谱14项、HLA-B27、抗中性粒细胞胞浆抗体谱（-）；
甲状腺功能（-）；
体液免疫：IgG 678mg/dl（正常值700-1600mg/dl)、IgA＜25.5mg/dl（正常70-400mg/dl)、IgM＜20mg/dl（正常值40-230mg/dl)；
体液免疫：补体C3 0.885 g/L（正常值 0.9-1.8g/L）；免疫球蛋白κ轻链 4.91 g/L（正常值6.29-13.5g/L），免疫球蛋白λ轻链 2.14 g/L（正常值3.13-7.23），κ/λ 2.29（正常）；
颈椎CT：1.颈椎退行性变 2.颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出（压迫同水平硬膜囊，继发椎管变窄）；
双能CT：1.双侧多发腕骨内小囊变（图2）；2.双手散在尿酸盐结晶沉淀；
骨密度：骨质疏松症。
图2
我们进行了初步的鉴别诊断：
类风湿关节诊断依据不充分。患者疼痛伴有麻木灼热感，更类似于神经痛，且沉僵不明显，不是典型类风湿关节炎症状，且对强的松完全不敏感。而自身抗体、类风湿因子均为阴性，急性时相反应物阴性，症状与炎症指标不平行，但考虑到患者有抗风湿用药史，是否对检验结果有一定干扰？是否有可能是RS3PE综合征？
从外观看，患者有双手皮肤增厚僵硬，屈曲畸形，硬皮病也不能排除。但硬皮病早期多见雷诺氏现象，抗核抗体多为阳性，该患者两者都不符合。
患者CT提示颈椎间盘突出，且轻度压迫硬膜囊，有可能会导致患者上肢症状，但单用颈椎间盘突出显然无法解释双手皮肤改变。
患者双手疼痛麻木灼热感，符合腕管综合征的表现，但是患者双侧手部同时发病，与腕管综合征相关的危险因素，如肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退、工作习惯等等危险因素，经详细问诊及辅助检查，在该患者均不存在。
患者双能CT提示散在尿酸盐结晶沉淀，但患者血尿酸无异常，且临床表现不符合急性痛风发作特点。
掌腱膜挛缩初始通常为手掌皮肤变厚或结节，后皮下组织可存在可触及的纵向条索，从而导致关节挛缩，该患者的手掌并未触及结节条索，且无反复手工作业的经历。
多发性骨髓瘤、淀粉样变性可以有腕管综合征的表现，但该病典型表现如贫血、骨痛、肾脏病变、高钙血症、溶骨性病变在该患者均未出现。不过患者双手腕关节多发腕骨内小囊变，且IgG、IgM、IgA均降低，我们认为还应进一步检查排除该类疾病。
进一步辅助检查：
尿蛋白定量：5.13g/24h（正常值＜0.5g/24h）；
尿本周氏蛋白 （+）；
尿轻链κFLC：43.61 尿轻链λFLC：17.96；
免疫固定电泳：可见κ型轻链单克隆抗体；
肌电图：神经性受损；
骨髓穿刺：浆细胞比例21.5%，其中幼稚浆细胞占1%。刚果红染色（-）。
手指皮肤活检：“左手中指”皮肤活检标本：表面角化过度及角化不全，鳞状上皮增生伴并见少量淋巴细胞浸润，真皮层轻度胶原变性伴少量慢性炎细胞浸润。刚果红染色（-）。
诊断为多发性骨髓瘤，继发淀粉样关节病？并转至血液科，最终诊断为冒烟型骨髓瘤（轻链κ型，Durie-Salmon I期A，国际分期体系：ISSI期，R-ISS I期）、继发淀粉样变性（周围神经，多发关节受累）。予LCD方案化疗，目前随访2年，患者症状明显缓解，病情稳定。
病情小结该患者以对称性双手关节痛伴手掌屈曲挛缩为主要表现，表现酷似类风湿关节炎，但随后的检查明确了多发性骨髓瘤，继发淀粉样变性的诊断。该患者起病不典型，多发性骨髓瘤的典型表现如血钙水平升高、肾功能不全和贫血并不存在，全身检查提示也无明显脏器受累，对这一类患者进行早期正确的诊断至关重要。我们再来回顾一下淀粉样关节病的相关知识要点：
1淀粉样变性引起的关节表现打开《凯利风湿病学》“全身性疾病相关的关节炎”部分，第一章即淀粉样变，可见该病的肌肉骨骼累及并不少见，多因淀粉样物质沉积于组织引起相应症状。有研究统计了近200例AL型淀粉样变患者，发现超过40%的患者，尤其是轻链蛋白沉积的患者，出现了风湿性疾病的症状和体征（包括关节病、皮下组织沉积、肌假肥大、腺体病、腕管综合征、颌下腺肿大及巨舌）。0.1%-6%的多发性骨髓瘤患者可发生淀粉样关节病，关节病可与骨髓瘤同时发生或在诊断骨髓瘤后发生。
AL型淀粉样变性的关节病好发于肩关节、膝关节、腕关节、掌指及近端指（趾）间关节，其次为肘关节和髋关节。多呈轻度、亚急性、进展性病变，对称分布，因此很容易被误诊为类风湿关节炎。但受累关节可有轻微压痛或无压痛，晨僵症状通常比较轻微。手部受累时可有掌筋膜结节形成及增厚，50%的患者出现屈曲挛缩和无力，多数患者无侵蚀性病损和关节腔狭窄。通常可伴双侧对称分布的腕管综合征。
2如何鉴别多发性骨髓瘤、淀粉样变性关节病和类风湿关节炎？有几个特点可能有助于鉴别两者。
一是急性时相反应物水平。在类风湿关节炎中，血清C-反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）通常升高。CRP和ESR值均与类风湿关节炎的疾病活动相关。但在多发性骨髓瘤中，ESR值可轻度至中度，而CRP可在正常范围内。
其次，影像学表现在两者中也有所区别。类风湿性关节炎患者可发生关节间隙狭窄和骨质侵蚀，这是与多发性骨髓瘤区别的特征之一。而骨质疏松、病理性骨折、溶骨性病变在多发性骨髓瘤中较为常见。合并淀粉样沉积时，可检测到关节旁囊肿的形成，关节间隙的扩大及关节周围软组织浸润。尤其是，关节周围软组织淀粉样蛋白沉积所致的“垫肩征”是淀粉样蛋白沉积的病理学基础。
第三，肾脏病变的程度。
在类风湿关节炎患者，类风湿关节炎对肾脏的直接影响并不常见。药物（如非甾体抗炎药，细胞毒性药物）引起的肾损害似乎更常见。病理改变包括系膜肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎和继发性淀粉样变性合并长期类风湿性关节炎。
肾病综合征是罕见的。而在多发性骨髓瘤中，肾脏疾病是多发性骨髓瘤的常见并发症。在初次诊断的患者中，约有55%名患者有肾功能不全。肾功能不全是最常见的死亡原因之一。
诊断过程中还有一点需要注意，尿液试纸检查作为常规检查，不能检测到轻链。在这种情况下，完善24小时尿蛋白定量是必要的。尿液分析显示尿液试纸检查阴性，但24小时尿蛋白显示大量蛋白尿，更应考虑浆细胞病的可能。
第四，局部受累组织活检行刚果红染色，如显示双折光物质即可明确将两者区分开来。
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