痛风急性期要牢记3点，选好4类药，控制血尿酸波动，解除关节炎症

2017年《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》指出，随着人们生活习惯、饮食结构的改变，高尿酸血症/痛风发病率逐年上升。而根据我院的不完全统计，在心血管疾病患者中，高尿酸血症的患病率高达20%～30%，痛风约发病率达到2%～5%。可见，全面了解痛风的诊疗要点，及时合理地干预疾病至关重要。

一、临床病例

45岁男性患者，痛风病史2年，1天前无明显诱因突然出现左足剧烈疼痛，夜间明显，不能行走，轮椅就诊。患者既往有大量饮酒史，平均每日3～5两白酒，过去曾使用布洛芬等药物对症治疗，否认高血压及冠心病、溃疡病、结核病史。

体温 37.4℃，血压不高，心肺未见显著异常，第一跖趾关节红、肿、热、痛，其他关节未发现痛风结节，体型肥胖。血常规白细胞10.8×109/L↑个，中性粒细胞70.6%；血尿素氮4.9mml/L、血尿酸450μmol/L↑；总胆固醇5.6mmol/L↑，谷氨酰转肽酶107.6U/L↑；尿常规pH 5.8；关节X光及肾脏超声未查，计划在缓解期治疗前补全。

这是一位典型的痛风急性发作的患者。接诊后，我们先后给予了一系列的处理：秋水仙碱 0.5mg，每日3次口服止痛；碳酸氢钠片1g，每日2次口服碱化尿液；阿托伐他汀钙20mg，每日1次全面干预代谢紊乱。虽然患者的血常规提示白细胞总数高于正常，但这在痛风急性发作期多为反应性增高，非细菌感染导致，所以不予抗菌素治疗。

2天后患者出现腹泻，疼痛缓解，秋水仙碱减量为0.5mg，每日2次。1周后门诊复查：血常规白细胞7.8×109/L，中性粒细胞59.6%；血肌酐51μmol/L，尿素氮3.9mml/L、尿酸480μ mol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶39.5U/L，谷氨酰转肽酶90.6U/L↑（考虑与饮酒有关），尿常规pH6.2。

继续给予碱化尿液碳酸氢钠片1.0g，每日2次；秋水仙碱 0.5mg，每日1次，1周后停用。至此急性期治疗结束，后续根据肾脏超声结果、24小时尿尿酸等情况开始缓解期治疗（不在本文讨论范围）。

二、处理原则

接诊痛风急性期患者，须遵循以下处理原则：

完善查体和辅助检查。详细记录关节情况，注意耳廓、肘关节、指关节、膝关节等位置是否存在痛风结节。基本辅助检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血尿酸、肾脏超声，必要时做关节X光、关节超声、关节液检查。

完善病史和用药史。有痛风病史的患者要注意询问以往急性期使用过哪些药物，因为有些止痛药物长期应用后再次使用效果不佳，需要更换。询问发病的诱因，因为治疗期间必须去除诱因；了解患者既往病史，是否长期服用阿司匹林、利尿剂、含有利尿剂的降压药、抗结核药物吡嗪酰胺等。

重视非药物疗法。痛风是一种生活方式病，所以不仅要重视检查、处理、药物选择，健康宣教也不能忽视。急性期要严格禁止饮料、酒精及高嘌呤食物，如海鲜、动物内脏、禽类。如果患者没有心肾问题，建议大量饮水，每日2000～3000ml。发作关节要局部制动，减少活动，避免用力，避免冷、热刺激（不能热水泡脚），禁止搓揉。以上非药物疗法要在第一次就诊时告知患者，同时建议其减重，改善生活方式。

三、药物选择及注意事项

急性期治疗的目的是迅速控制关节炎症状，尽早药物治疗，秋水仙碱和非甾体抗炎药是急性关节炎发作的一线治疗药物。

急性期应减少血尿酸波动，也就是说，如果急性发作前已经应用降尿酸药物，急性发作时不能突然停用该药物；如果急性发作前没有应用降尿酸药物，急性发作时不能应用此类药物。

秋水仙碱：痛风发作12小时内尽早应用，36小时后再使用效果降低。一般建议0.5mg每日3次口服，常见的副作用是胃肠反应，腹泻后停药或减量维持1周。使用环胞霉素A、克拉霉素、维拉帕米、酮康唑的患者应避免使用秋水仙碱。此外，肝肾功不全者避免应用，使用期间要注意监测肝肾功能和血常规（秋水仙碱可引起骨髓抑制）。

非笛体抗炎药：使用过程中要主要消化性溃疡的发生，肾功不全者尽量避免应用。环氧化酶-2抑制剂（尼美舒利、美洛昔康）虽然可以减少消化性溃疡的发生，但是有潜在的心血管危险性，合并心肌梗死、心功能不全者避免应用。

糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有较重的全身症状，秋水仙碱、非甾体抗炎药治疗无效或者使用受限的患者以及肾功能不全的患者可以适当选用糖皮质激素。全身给药的方法是：口服泼尼松0.5mg/kg/日，连续用药5~10天停药。不宜口服时可以静脉使用，不宜长期使用。也可选择关节腔内注射以减少全身副作用。应用时糖皮质激素时应告诉患者注意有血糖升高、高血压、感染等不良反应。

中药治疗：还可以使用中成药外敷，中医结合辨证施治，也有较好的效果。