类风湿关节炎患者腹痛、腹泻，不要忽视这个原因！|风榜定案

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腹痛、腹泻看似与类风湿关节炎（RA）没多大关系，但是下面这个病例报道却值得我们深思，你了解这其中的联系吗？

病例简述

患者为45岁男性，4年前确诊为类风湿性关节炎（RA），近2年来服用来氟米特 20mg/天、柳氮磺胺吡啶 1000mg/天和羟氯喹200mg/天治疗，RA病情控制平稳。3周前患者出现低热、下腹部疼痛、腹泻，近3天来出现血性腹泻4~5次/天。患者曾检测肝功能指标异常，停用甲氨蝶呤后开始使用来氟米特，之后肝功能指标未再出现异常。吸烟史20年，平均吸烟20支/天。母亲有RA病史。

入院查体：

体温37.4°C，脉搏94次/min，血压110/70mmHg，未见关节肿胀、皮疹等表现。心肺部查体未见异常。

血沉（ESR）:52mm/h（正常<30），C反应蛋白（CRP）:8.4 mg/dl（正常<3），类风湿因子（RF）:347 IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体：2000 IU/ml。

肝、肾功能指标正常。尿常规、大便常规正常，粪便中未检出痢疾杆菌和艰难梭状芽胞杆菌。

影像学检查：

胸部X线：大致正常，未见间质性肺炎、胸腔积液等异常表现。腹部X线：未见游离气体、气液平等异常表现。

一起来看看患者后续的检查和治疗吧~

建议患者进一步行结肠镜检查。

结肠镜检查示：弥漫性黏膜组织脆弱，有接触性出血，可见溃疡和结肠左曲细颗粒（图1）。病理活检示：固有层的隐窝结构变形、隐窝炎症、隐窝脓肿和炎性细胞浸润。根据结肠镜和病理检查，患者诊断为溃疡性结肠炎（UC）。

图1.结肠镜检查

因此，患者诊断RA和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC），治疗上加用美沙拉嗪（5-氨基水杨酸）灌肠1 g/天，患者临床表现明显改善，2周后复查实验室指标正常。随访3个月内，患者肠道症状基本缓解。

尽管RA合并UC很少见，但是这个偶然事件背后也有其必然性~

UC是一种常见的炎症性肠病（inflammatory bowel disease ,IBD），临床表现腹泻、腹痛，甚至可有血便。IBD包括UC和克罗恩病（Crohn's disease，CD）。UC是结肠黏膜层和黏膜下层连续性炎症，疾病通常先累及直肠，逐渐向全结肠蔓延。

IBD的潜在病因和发病机制尚不清楚，涉及遗传、环境和免疫等多个因素。IBD有一系列肠外表现，包括关节炎、葡萄膜炎、虹膜炎、坏疽性脓皮病、结节性红斑、强直性脊柱炎。IBD的发病率可能比现有数据高很多，IBD是由遗传易感性宿主对肠道微生物的炎症反应失调引起的。IBD可能是自身免疫性疾病大家族中的一个成员，IBD可能与其他免疫介导的炎症性疾病有共同的致病途径，特别是RA。

很少病例报道报告RA并发UC，发病率不超过0.14%-0.8%。Aoyanagi等人在一项针对UC患者的前瞻性队列研究中未发现与RA重叠的病例。但是，他们报道了RA合并IBD的病例。Utsunomiya等人调查5833名UC患者，发现其中RA患病率为0.4%。Sawada等人在一项纳入1433名患者的小规模研究中得出相近的患病率数据。

Snook等人在858名UC患者中仅报告了7例RA。从RA与UC的发病机制来看，肠道菌群的变化可能对RA患者IBD的发病起重要作用。此外，有研究发现HLA-DR基因与RA和UC发病机制均有一定相关性。免疫抑制剂在UC治疗中的应用也使得其合并RA等其他自身免疫病的发病率减低。如柳氮磺胺吡啶和糖皮质激素，可抑制全身炎症反应，使得IBD合并其他自身免疫疾病的发生率低。

此例患者行结肠镜和病理检查诊断为UC，使RA病程更加复杂化。当RA患者出现结肠炎表现时，还应与药物性结肠炎、RA相关血管炎引起的缺血性结肠炎以及继发性淀粉样变作鉴别诊断：

• 一些报告指出RA的治疗药物如非甾体抗炎药、金制剂和D-青霉胺与各种胃肠道并发症有关。此病例患者未使用金制剂或D-青霉胺治疗，病理检查未发现血管炎病变，患者并无巩膜炎、间质性肺炎等血管炎表现。最近的临床研究发现RA患者活检证实的淀粉样变性发病率约为10%。Kato等人报道一例RA继发胃肠道淀粉样变性，表现为结肠炎的表现，与UC相仿。但此例患者未发现血管炎病变或淀粉样蛋白沉积。

在治疗方面，柳氮磺胺吡啶是RA和IBD的常用治疗药物。本例RA患者尽管已使用柳氮磺胺吡啶治疗，但仍出现UC，加用美沙拉嗪灌肠后症状明显改善。

虽然RA合并IBD少见，但值得风湿免疫科和消化内科临床工作的警惕。如RA患者出现结肠炎症状，应考虑IBD的可能性。因此，为了避免延误诊疗，风湿免疫病的诊治仍需要多学科干预。另外，进一步研究探讨RA和IBD之间的关联，对预测发病风险、指导治疗方案及判断疾病预后有重要临床意义。

参考资料：

[1]Cengiz D, Gürçay E, Karaahmet ÖZ, et al. Inflammatory arthritis complicated by inflammatory bowel disease: two case reports. Turk J Phys Med Rehab 2017;63(3):266-71.

[2]Aoyanagi T, Nakajima H, Ozaki M. Inflammatory bowel disease and extra bowel lesions. Intern Med 1990;66:1068-71.

[3]Utsunomiya T, Kitahora T, Shinohara H, et al. An epidemiological study of idiopathic proctocolitis in Japan. Gastroenterol (Tokyo) 1989;11:140-9.

[4]Sawada T, Higuchi Y, Shinozaki M. Extra-intestinal complications in IBD. Annual Report of the Research Committee of Inflammatory Bowel Disease 1993;105-8.

[5]Snook JA, de Silva HJ, Jewell DP. The association of autoimmune disorders with inflammatory bowel disease. Q J Med 1989;72:835-40.