骨关节炎：最常见的风湿病

骨关节炎 (osteoarthritis, OA) 是人群里最多见的风湿病。它带来关节疼痛、活动受限，严重影响生活质量。如今，OA 已经成为很多国家身体残疾、医疗费用高涨的首要因素。

哪些因素提示该病风险增加？影响骨关节炎发病最主要的因素有：
（1）年龄。患病率随年龄增加而增加，尤其是 ≥ 50 岁。（2）BMI 超标者。体重超标不仅增加负重关节的损伤风险，还会影响非负重关节，这可能是全身炎症反应的结果。（3）生活方式。比如负重工作（超 25 kg）、跪/蹲或爬楼梯等会增加膝关节炎风险。（4）关节力线不良。膝内翻者增加膝内侧骨关节炎风险，膝外翻者增加膝外侧骨关节炎风险。髋关节发育不良则带来早发性骨关节炎等。（5）性别。研究证实女性更容易有骨关节炎。（6）遗传因素。研究发现同卵双胞胎比异卵双胞胎有更高的一致性发病。

（高龄是骨关节炎的主要危险因素）

有些因素可能有关，但证据不足。有些因素可能无关，但还需深入研究。比如：（1）肌无力。比如股四头肌乏力可能增加膝关节炎风险。但研究资料存在相互矛盾的情况。整体倾向于肌无力增加骨关节炎症状风险。（2）与一般观点不同，中等强度的运动可能并不增加骨关节炎风险。哪怕你的体重超标。比如，长距离慢跑者的膝关节炎风险并没有比其他人更高。不过高质量研究不多，既有资料还有相互矛盾之处。

骨关节炎的症状特征概述骨关节炎最常累及：膝、手、第一跖趾、髋、脊柱。相对不常累及：肘关节、腕关节、肩关节 (即，盂肱关节)、踝关节。不过特定职业、生活习惯会增加肘、肩的风险。骨关节炎的疼痛是：活动时加重 (使用相关性疼痛)，休息后缓解。因此常常是下午加重、夜间休息后缓解。但少数病人可以逐渐进展到晨起后即加重，甚至出现夜间疼痛难忍。一些患者有呈烧灼性质 (神经性疼痛) 疼痛、关节周围组织肿胀，以及伴有感觉异常。这说明合并有周围神经和周围软组织的损伤。有些病人会有突发的严重疼痛、关节肿胀、关节处皮肤温度增高。其症状颇似痛风发作；这其实并存 CPPD 病（具体见下）。疼痛导致关节活动受限；关节炎症还导致关节不稳，导致患者不敢运动。不同部位的骨关节炎还有各自不同的症状特征。

（累及第一跖趾关节；来自参考 1）

（膝关节受累；注意 X 光片里可见骨赘形成；来自参考 1）

值得警惕的合并症约 30%～60% 的骨关节炎病人同时罹患焦磷酸钙沉积 (calcium pyrophosphate deposition, CPPD)。不过主要见于 ≥ 55 岁人群。该病常累及：膝关节、腕关节、肩关节、肘关节。西方国家血色病发病率高，因此还常见第二和第三掌指关节受累。然而，原发性血色病在中国罕见，通常我们只需警惕酗酒者。CPPD 病的症状特征是：假痛风发作、假类风湿关节炎、关节积血等。骨关节炎病人合并 CPPD 病时，常常有反复的严重症状发作，导致生活质量显著下降。而 CPPD 病还可以带来不明原因的发热。这常导致误诊。当然，除 CPPD 病还存在其他合并问题。比如软组织风湿症、抑郁症等。

（CPPD 的关节分布特征。蓝色最常见，紫色是常见。来自参考 1）

骨关节炎治疗原则骨关节炎治疗可以分为三个部分：（1）控制疼痛；（2）治疗合并症，比如 CPPD、软组织风湿症。（3）长远关节保护。这里不讨论合并症治疗，具体可参考相关主题。骨关节炎病人的最大困扰是疼痛。控制住疼痛可以显著概述关节功能。虽然目前已经有了很多办法控制疼痛，但医生必须警惕治疗的副反，在疗效和副反应间取得良好平衡。

（平衡治疗「收益与风险」是科学，也是艺术）

一般来说，尽可能局部治疗。因为口服药物可能带来全身性副反应。比如非甾体消炎药带来的心血管、胃肠道副反应。阿片类药物带来的成瘾风险、神经系统副反应、以及心肺功能问题。外贴辣椒碱制剂、非甾体消炎药是首选措施。因为其疗效肯定，副反应是可接受的。但是外贴显然只适合关节表浅的膝、手关节。深在的髋关节等并不合适。如果疼痛严重、其他治疗不能控制住症状，那就考虑局部注射（比如关节腔内）糖皮质激素。然而，糖皮质激素注射治疗只能维持较短时间（约4周），且可能带来严重副反应。因此，应慎重选择给合适的病人；且治疗后应续接改善生物力学、强化肌力等康复锻炼治疗。由于关节腔内注射透明质酸衍生物只在症状短期改善方面略微优于安慰剂组，且无临床意义。因此，不推荐注射透明质酸衍生物。

（必要时予以关节腔内注射治疗重症患者）

如局部治疗不理想，排除掉心血管高危、慢性肾病、胃肠出血高危人群后，可以口服非甾体消炎药治疗。但不建议使用对乙酰氨基酚治疗。因为其疗效微弱，副反应不可忽视。如局部治疗不理想，还存在心脑血管疾病、胃肠出血、慢性肾病等高危情况，则可口服度洛西汀治疗。但有情感情绪疾病、神经系统疾病者应慎重。实际上，从生物力学结构改变着手，不但可以改善症状，还可以提供长远关节保护。比如体重的控制，外侧胫股关节 OA 伴膝外翻者使用合适的鞋垫、助行器和膝部支具可能有助于为力线不良的患者控制膝关节骨关节炎。当上述措施不再适合病人，应请外科会诊，审慎考虑关节置换等积极干预治疗。但作为内科医生也必须明白，手术的风险并不低。我们不应该甩锅给外科医生，而是真正从病人角度出发，为病人选择最恰当的治疗措施。最后再强调一遍：在治疗骨关节炎时，医生一定要足够慎重！

参考资料：

1.《Rheumatology》（第 7 版）

2.《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第 10 版）

3.Uptodate 临床顾问