正唯教育：执业药师——第二节 抗痛风药

第二节抗痛风药

痛风——血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的综合征。

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点——顺序调整TANG。
（1）抑制尿酸生成药。
（2）促进尿酸排泄药。
（3）促进尿酸分解药。
（4）抑制粒细胞浸润——选择性抗急性痛风性关节炎药。

1.抑制尿酸生成药
【别嘌醇】
（1）别嘌醇及其代谢物均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。

（2）防止尿酸形成结晶，并沉积在关节。
（3）抗氧化，减少再灌注期氧自由基的产生。

别嘌醇——适用于：
①血尿酸和24h尿尿酸过多；
②有痛风结石、泌尿系统结石，不宜应用促进尿酸排出药者。
③预防痛风关节炎的复发。
【非布索坦】
（1）对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有显著抑制作用，作用更强大和持久。
（2）更安全。

2.促进尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆。
抑制肾小管对尿酸盐的重吸收，使尿酸排出增加；亦促进尿酸结晶的重新溶解。
苯溴马隆——需在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用。

3.促进尿酸分解药——拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶（新进展，了解）。

4.选择性抗痛风性关节炎药——秋水仙碱
——控制关节局部疼痛、肿胀及炎症反应。
用于痛风急性期、痛风关节炎急性发作和预防。
机制：
（1）抑制粒细胞浸润和白细胞趋化。
（2）抑制磷脂酶A2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯。
（3）抑制局部细胞产生IL-6。

抗痛风药小结TANG

（1）选择性抗痛风性关节炎药

秋水仙碱

（2）抑制尿酸生成药
——抑制黄嘌呤氧化酶

别嘌醇、非布索坦

（3）促进尿酸排泄药

苯溴马隆、丙磺舒——在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用

（4） 促进尿酸分解药（新进展）

外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶

二、用药监护（提前讲TANG）
（一）按分期给药
（1）急性发作、突然加重或侵犯新关节
①非甾体抗炎药（阿司匹林及水杨酸钠禁用）+
②秋水仙碱
③可+糖皮质激素。
（2）缓解期——别嘌醇。
（3）慢性期——长期（终身），抑制尿酸合成+促排泄药。
【强调】
痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药——别嘌醇
①在急性期无直接疗效，且使组织中尿酸结晶减少和血尿酸水平下降速度过快，促使关节痛风石表面溶解而加重炎症——关节炎急性发作。
②可能诱发痛风——应与小剂量秋水仙碱联合。

（二）谨慎选用秋水仙碱！
（1）肌炎和周围神经病变——不作长期预防药。
（2）肾毒性、经肝脏解毒——老年人及肝肾功损害者应减量。
（3）长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良；与维生素B6合用可减轻毒性。
（4）尽量避免静脉注射和长期口服给药，即使在痛风发作期也不要静脉和口服并用。

（三）依据肾功能遴选抑酸药或排酸药
（1）肾功能正常或轻度受损——苯溴马隆；尿尿酸≤600mg/24h——丙磺舒；
（2）尿尿酸≥1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效——别嘌醇。
（四）服药期间应防止形成肾结石
摄入足量水；
补充碳酸氢钠\枸橼酸钾以维持尿呈碱性。

三、典型不良反应
1.抑制尿酸生成药——别嘌醇：
皮疹、过敏、剥脱性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎。黄嘌呤肾病和结石。
2.促尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆：
尿频、肾结石、肾绞痛、风团、皮疹、斑疹、皮肤潮红、瘙痒、脓疱、痛风急性发作。
3.抗白细胞趋化药——秋水仙碱：
（1）泌尿系统损伤——尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿痛；晚期中毒症状：血尿、少尿、肾衰竭，严重者可致死。
（2）骨髓造血功能抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血。

（三）禁忌证

1.妊娠及哺乳期。
2.肾功能不全者，伴有肿瘤的高尿酸血症者，使用细胞毒的抗肿瘤药、放射治疗患者及2岁以下——禁用丙磺舒。
3.痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者——禁用苯溴马隆。
4.骨髓增生低下及肝肾功能不全——禁用秋水仙碱。

【最后强调TANG——生活常识】
痛风首选非药物治疗——极为重要！包括：
①禁酒（啤酒、白酒）
②饮食控制（限制嘌呤摄入）
③碱化尿液
④生活调节（多食草莓、香蕉、橙橘或果汁）。
如能坚持，可避免或减少抑酸药和排酸药的不良反应和剂量。
再次强调！青啤就青蛤=痛风！TANG

【实战演习·解析】

1.下列不属于双氯芬酸适应证的是
A.急、慢性关节炎
B.癌痛
C.术后疼痛
D.成人及儿童发热的解热
E.牙痛

『正确答案』B
『答案解析』癌痛最主要的是用中枢神经系统的镇痛药吗啡等药物。

2.对乙酰氨基酚的药理作用特点是
A.抗炎作用强，而解热镇痛作用很弱
B.解热镇痛作用温和持久，抗炎、抗风湿作用很弱
C.抑制血栓形成
D.对COX-2的抑制作用比COX-1强
E.大剂量可减少肾小管对尿酸盐的再吸收

『正确答案』B
『答案解析』E——保泰松（TANG补充）。

3.儿童感冒发热，首选的解热镇痛药是
A.阿司匹林
B.吲哚美辛
C.地西泮
D.保泰松
E.对乙酰氨基酚

『正确答案』E
『答案解析』乙酰苯胺类——对乙酰氨基酚，发热——首选。

4.有心肌梗死、脑梗死病史患者应避免使用
A.选择性COX-2抑制剂
B.水杨酸类
C.芳基乙酸类
D.芳基丙酸类
E.乙酰苯胺类

『正确答案』A
『答案解析』心肌梗死、脑梗死者——避免使用选择性COX-2抑制剂。

5.解热镇痛抗炎药的作用机制是
A.直接抑制中枢神经系统
B.抑制PG的生物合成
C.减少PG的分解代谢
D.阻断PG受体
E.直接对抗PG的生物活性

『正确答案』B
『答案解析』通过抑制花生四烯酸代谢物过程中的环氧酶（COX）——抑制前列腺素和血栓素合成——镇痛。

6.塞来昔布通过抑制下列哪种酶而发挥作用
A.脂蛋白酶
B.脂肪氧合酶
C.磷醋酶
D.环氧酶
E.单胺氧化酶

『正确答案』D
『答案解析』选择性COX-2抑制剂——塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。

7.下列不属于非甾体抗炎药的是
A.吲哚美辛
B.阿司匹林
C.地塞米松
D.双氯芬酸
E.对乙酰氨基酚

『正确答案』C
『答案解析』C选项属于糖皮质激素。

8.美洛昔康对环氧酶作用正确的是
A.对COX-1的抑制作用比对COX-2的作用强
B.对COX-2的抑制作用比对COX-1的作用强
C.对COX-1和COX-2的作用一样强
D.仅抑制COX-2的活性
E.仅抑制COX-1的活性

『正确答案』B
『答案解析』D——尼美舒利/依托考昔/塞来昔布。

9.秋水仙碱可导致下列哪种维生素可逆性的吸收不良
A.维生素B1
B.维生素B12
C.维生素C
D.维生素B6
E.维生素A

『正确答案』B
『答案解析』合用维生素B6。

10.阿司匹林抗血栓形成的主要机制是
A.直接对抗血小板聚集
B.环氧酶失活，减少TXA2生成
C.降低凝血酶活性
D.激活抗凝血酶
E.增强维生素K的作用

『正确答案』B
『答案解析』A——双嘧达嗼。

【11-12】
A.秋水仙碱B.对乙酰氨基酚
C.塞来昔布D.卡托普利E.奎尼丁
11.选择性抑制COX-2
12.非选择性抑制COX-2

『正确答案』C、B
『答案解析』——塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。
（记忆TANG：你美不美？依托考试和比赛来确定）

【13-15】
A.阿司匹林B.对乙酰氨基酚
C.吲哚美辛D.保泰松E.布洛芬
13.主要用于解热镇痛，抗炎作用弱
14.小剂量可以用于脑血栓预防
15.广泛用于解热镇痛和抗炎抗风湿，无水杨酸反应

『正确答案』B、A、E
『答案解析』保泰松——抗炎抗风湿药，解热镇痛作用弱，也可用于痛风——教材无。

【16-18】
A.别嘌醇B.秋水仙碱
C.丙磺舒D.阿司匹林
E.对乙酰氨基酚
16.痛风急性发作期应选用
17.痛风缓解期在关节炎症控制1-2周开始使用
18.痛风慢性期应长期使用的促尿酸排泄药

『正确答案』B、A、C
『答案解析』按分期用药：（1）急性发作期应控制关节炎症和发作、抑制粒细胞浸润和白细胞趋化或减少细胞坏死、缓解疼痛。常用非甾体抗炎药（阿司匹林及水杨酸钠禁用）和秋水仙碱，如上述两类药效果差或不宜应用时可考虑应用糖皮质激素（关节腔内注射或口服）。（2）缓解期尽快排酸和抑制尿酸合成。必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般在发作后2周左右）开始应用抑酸药别嘌醇，以控制血尿酸水平，预防急性关节炎复发，减少尿酸结石所致关节骨破坏、肾结石形成。（3）慢性期应长期（乃至终身）抑制尿酸合成，并用促进尿酸排泄药（促使尿酸通过肾脏排泄的苯溴马隆和丙磺舒）。（4）当急性发作期、病情突然加重或侵犯新关节时，应及时给予非甾体抗炎药或秋水仙碱。

X型题
19.下列药物中属于非选择性环氧酶抑制的包括
A.尼美舒利
B.阿司匹林
C.秋水仙碱
D.苯溴马隆
E.吲哚美辛

『正确答案』B、E
『答案解析』

非选择性COX抑制剂

阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、萘丁美酮、贝诺酯

有一定选择性，对COX -2的作用比COX-1强

昔康类（吡罗昔康、美洛昔康）

选择性COX-2抑制剂

尼美舒利、依托考昔、塞来昔布

20.下列关于阿司匹林的描述，正确的是
A.抗炎
B.镇痛
C.解热
D.抗血小板聚集
E.抑制呼吸

『正确答案』A、B、C、D
『答案解析』阿司匹林没有抑制呼吸的作用。

21.抗痛风药的作用机制包括
A.抑制前列腺素的合成
B.抑制尿酸生成
C.促进尿酸排泄
D.促进尿酸分解
E.抑制粒细胞浸润

『正确答案』B、C、D、E
『答案解析』A选项是非甾体抗炎药的作用机制。