常见风湿免疫病中糖皮质激素的正确用法，你都知道吗?

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如何在风湿免疫疾病治疗中合理应用糖皮质激素?

文｜金迪 王玉伟

来源｜医学界风湿免疫频道

当我们提到激素药物时，很多人会因为激素的副作用而“谈虎色变”。糖皮质激素是临床上常用的激素类药物，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其在风湿免疫病的药物治疗中占据一席之地。

然而，很多患者对糖皮质激素药物的使用仍存在疑问和顾虑，自行减量或停药的现象也是屡见不鲜，这种现象已经成为疾病治疗中的“绊脚石”。此外，在临床工作中，风湿科医生也应正确把握疾病的治疗原则，注意糖皮质激素的规范使用。

因此，本文将跟大家共同学习以下常见的风湿免疫病的治疗原则以及糖皮质激素应用于疾病治疗的相关知识。

类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，发病机制尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤等。治疗原则是早期、联合和个体化用药。

糖皮质激素不是治疗RA的首选药物，主要适用于伴有血管炎等关节外表现的重症患者。2018中国类风湿关节炎诊疗指南提到，糖皮质激素用药不规范的问题在我国仍然十分突出，糖皮质激素在RA治疗中的使用仍需进一步规范。

★ RA中激素的应用：

• 对中高疾病活动度的RA患者，在使用传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs）的基础上联合小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d或等效的其他药物）可快速控制症状，协助传统合成DMARDs发挥作用。

• 不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。

★ SLE中激素的应用（根据病情轻重程度进行评估）：

• 轻型SLE治疗可用小剂量或不用糖皮质激素。

• 中型SLE治疗应用糖皮质激素是必要的，且需要联用其他免疫抑制剂。

• 重型SLE的治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗，并需大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂。

• 如出现狼疮危象通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以及针对受累脏器的对症和支持治疗，以帮助患者度过危险期。
  

多发性肌炎和皮肌炎是一病因不清，以四肢近端肌肉受累为突出表现的特发性炎性肌病。常伴肺间质纤维化或食管吞咽困难等内脏器官的受累。内脏器官受累者病情重，预后差。

★ 多发性肌炎和皮肌炎中激素的应用：

• 对于典型而无明显内脏器官受累者，首选糖皮质激素，同时酌情加用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。

• 对于伴内脏受累如肺间质病变或吞咽困难的重症患者，开始可用大剂量糖皮质激素冲击治疗，同时选用静脉给予丙种球蛋白、环磷酰胺等其他免疫抑制剂药物。

系统性血管炎是以血管壁炎症和坏死为主要病理特征的一组异质性疾病，发病机制主要是感染等原因对血管的直接损伤和免疫介导的炎症反应。系统性血管炎临床表现复杂多样，可累及多系统、多脏器，严重者可危及生命。

★ 系统性血管炎中激素的应用：

• 系统性血管炎的治疗目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展，治疗方案因不同血管炎而异。

• 糖皮质激素是系统性血管炎的基础治疗用药。凡有重要内脏受累者，在应用糖皮质激素的同时，应及早加用免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等）。

• 糖皮质激素是治疗本病的首选药物，及时用药可以有效地改善症状，缓解病情。因本病病情复杂、复发率高，不宜单用泼尼松治疗，而以联合免疫抑制剂治疗为宜。病情较重时，应采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。

系统性硬化症是一原因不明、多系统受累的结缔组织病，其特点是小血管的自身免疫反应、功能和结构异常，表现为皮肤和内脏的间质和血管的纤维化。系统性硬化的特点是皮肤变硬和增厚以及部分患者脏器受累。

★ 系统性硬化症中激素的应用：

• 系统性硬化症早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累，而晚期的目的在于改善已有的症状。本病尚无特效药物。非药物治疗治疗包括戒烟、注意手足保暖和避免精神刺激。

• 糖皮质激素加环磷酰胺被推荐用于治疗系统性硬化症的间质性肺病。

干燥综合征是以泪腺、涎腺等外分泌腺受损为特征，亦可累及内脏、血液、神经系统等，患者血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。很多患者仅有眼干、口干等外分泌腺受损而无系统损害的表现，此时可对症治疗。出现内脏、血液、神经系统急性损伤，病情进展迅速者，则需应用糖皮质激素和免疫抑制剂。

强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和强直。强直性脊柱炎的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。

★ 强直性脊柱炎中激素的应用：

• 目前尚无根治方法，早期诊断和治疗有助于控制症状并改善预后。非药物治疗包括疾病知识的教育和患者的社会心理和康复治疗。药物治疗首选改善症状类药物，包括各类非甾体类抗炎药（NSAIDs）。

• 当病情进展急剧，症状严重，NSAIDs药物无法控制时，短时间进行糖皮质激素冲击治疗可收到良好效果。通常情况下糖皮质激素作为局部辅助用药可以帮助改善症状。

小结

本文先为大家介绍到这里，相信大家对糖皮质激素和风湿免疫性疾病也有了初步了解，其实关于糖皮质激素在风湿免疫性疾病治疗中的学问还有很多，还需要大家不断的学习和总结经验。

欢迎大家在文章下方留言分享您的临床经验，如有疑惑，也可以留言共同讨论，愿同大家共同学习、分享和成长！

参考文献：

[1]糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2011）.中华内分泌代谢杂志,2012,28.

[2]中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2018, 57(4):242-251.

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