张江林教授：风湿科医生必须掌握骶髂关节MRI读片技能
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如何准确地从复杂的X线、MRI检查结果中辨读疾病的征象，是风湿科医生必须熟练掌握的技能。
张江林教授
张江林，中国人民解放军总医院风湿病科主任，硕士研究生导师。现任中国医师协会风湿免疫科医师分会委员、北京风湿病学会委员。
近年来，医学人工智能（AI）已经成为一个热门话题。“未来AI是否能取代医生”这一问题，更是曾引发广泛的争议，众说纷纭，莫衷一是。日前第二届PIIC上，中国人民解放军总医院张江林教授在发表题为《影像学在中轴脊柱关节炎诊疗中的应用探讨》的演讲时，幽默地说：“在将来，风湿科医生一定是最难被AI取代的医生，因为这个学科的疾病诊断实在太复杂了。”
张江林教授表示，如何准确地从复杂的X线、MRI检查结果中辨读疾病的征象，是风湿科医生必须熟练掌握的技能。虽然目前MRI等影像学检查用于典型的风湿免疫疾病——中轴型脊柱关节炎（axSpA）的早期诊断仍存在特异性不足等问题，但影像学检查结果仍是axSpA疾病诊断与疗效评估的重要参考材料。
怎样通过影像学检查诊断axSpA？回顾历史，随着影像学技术的飞速发展，人们对于脊柱关节病的认识逐渐加深，医学概念也越加明确。
2009年国际脊柱关节炎专家协作组（ASAS）中轴脊柱关节炎分类标准指出，该疾病的诊断应包括影像学骶髂关节炎加上至少1条脊柱关节病的特点或HLA-B27阳性加上至少2条其他的脊柱关节病的特点。影像学骶髂关节炎为MRI显示的活动性（急性）炎症，高度提示与脊柱关节病相关的骶髂关节炎，或X线显示符合修订纽约标准的明确骶髂关节炎。
目前，骶髂关节X放射线检查仍是指南推荐检查axSpA首选影像手段。30％-50％的短病程（3年以内）患者可通过X线检查捕捉到明确的放射学改变的骶髂关节炎，而无需进一步其他诊断。
但尽管如此，骶髂关节X线检查对识别早期axSpA 仍存在一定限制[1]axSpA诊断分类的发展对早期患者的识别和治疗至关重要，目前MRI仍是能够给早期患者提供尽早诊断最重要的影像学检查手段。 早诊断早治疗是改变预后的最有效的方法。 ★ 2014 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南中影像学用于疾病诊断的推荐[2]A. 通常来说，骶髂关节常规X线摄像是诊断axSpA骶髂炎的首选影像学方法。然而，对于年轻患者和症状持续时间短的患者，X线常常不能发现骶髂部的炎症，只有当炎症损伤出现结构破坏时才有阳性发现。因此，骶髂关节MRI是可选的首选检查方法。
B. 如临床特征和常规X线不能确诊，但仍然怀疑axSpA的患者，推荐骶髂关节MRI检查。 MRI下考虑活动性炎性病变（主要为骨髓水肿）和结构性病变（如骨侵蚀、新骨形成、硬化和脂肪浸润）。一般不建议使用脊柱MRI诊断axSpA。
C. 对于axSpA，一般不推荐常规X线和MRI以外的其他影像学检查方法。
张江林教授指出，除X线和MRI以外，近日的文献已支持用骶髂CT来发现骶髂关节病变，CT检查同样有助于SpA的诊断。
除用于疾病诊断外，影像学检查还可用于axSpA疾病监测。
2014EULAR指南中影像学用于疾病监测的推荐[2]①axSpA：监测疾病活动
骶髂关节和/或脊柱MRI可以用来评估监测axSpA的疾病活动，在临床和实验室结果之外提供参考。MRI复查的时机可依临床情况而定。短时间反转恢复序列成像（short tau inversion recovery，STIR）或T2脂肪抑制像足以探测炎症，无需造影剂。
②axSpA：监测结构变化
骶髂关节和/或脊柱关节常规X线检查可用于监测长期结构性破坏，尤其新骨形成。监测频率不应超过每两年一次。MRI可提供额外的信息。
如上所述，影像学骶髂关节炎是疾病诊断与监测的重要指标。2016年，ASAS对骶髂关节MRI阳性表现定义做出了更新。根据最新的诊断标准， MRI上活动性骶髂关节炎的定义需要具备以下3个特征[3]：①T2加权序列上的骨髓水肿（BMO）对游离水敏感，或T1加权序列上骨髓对比增强；
②炎症必须明确存在位于典型的解剖区域（软骨下骨）；
③MRI表现必须高度提示SpA。
然而值得注意的是，MRI骨髓水肿对于axSpA诊断的特异性不足。研究证实，健康人群、跑步者、产后妇女、axSpA患者均可出现骶髂关节阳性的现象[4,5,6]。MRI骨髓水肿对axSpA诊断特异性存疑
这一研究结果表明，初期有临床症状、但缺乏炎症客观证据的患者可能会从MRI复查中受益。张江林教授指出，虽然MRI复查有助于减少axSpA漏诊，但在临床实践中还需权衡患者的具体症状与经济状况，综合各方面条件做出判断，以免过度医疗。
张江林教授总结道，axSpA的诊断极为复杂，主要表现在以下3个方面：
①影像学和HLA-B27均表现为阴性的患者，即使存在多种SpA特征，仍不足以支撑axSpA诊断；
②脊柱炎早期较少出现影像表现改变，因而影像学改变对于axSpA的早期诊断并无太大助益，因此不纳入指南推荐；
③此外，axSpA会导致除骶髂关节以外的多处关节出现结构及炎症改变，而现有评价系统中缺乏对此因素的评估。
因此，张江林教授强调：“熟读MRI，根据各种影像学表现与病史、体征、转归准确地做出鉴别诊断，是一个好的风湿科医生必须掌握的技能。”
MRI对肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂疗效的评估除诊断与监测外，在axSpA疾病疗效评估中，影像学检查同样扮演着重要的角色。虽然部分指南不推荐将影像学检查结果纳入评估标准，但仍将其作为重要的参考资料。
2014EULAR指南中影像学用于疗效评价的推荐[8]①axSpA：评估预后
nr-axSpA初始检查推荐腰椎和脊椎常规X线，可探测韧带骨赘，这一征象也预示着新的韧带骨赘生成。MRI下椎角炎或脂肪变性也可预测新韧带骨赘的形成。
②axSpA：疗效预测
广泛性MRI炎症活动（骨髓水肿），尤其在SpA患者脊柱中观察到的MRI炎症活动，预示着TNF抑制剂治疗效果较好。因此，除临床检查和C反应蛋白（CRP）之外，MRI结果也可为启用TNF抑制剂的临床决策做参考。
★ 2017 SpA达标治疗指南中影像学用于疗效评价的推荐[9]2017年更新的脊柱关节炎治疗推荐内容中，涵盖了影像学检查在临床管理的内容，包括：
推荐5：不建议将影像结果纳入疾病活动度的评估标准。
推荐9: 虽然不推荐将影像学改善作为疗效评价的目标，但如果不能确定患者是否已经达标，可以参考影像学结果（如探寻是否由于炎症或其他原因导致治疗未达标）。
近年来，多种新药的研发为风湿科医生增添了许多“武器”。其中，TNF抑制剂为代表的生物制剂对于nr-axSpA的疗效，已经逐渐被越来越多的人重视。
EMBARK研究为一项IIIb期、为期104周的临床研究。研究纳入了225名病程3个月至5年的早期活动性nr-axSpA患者。这些患者均符合以下标准：强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI≥4），≥2种非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗无效。在前12周，患者随机分为两组，分别接受依那西普/安慰剂治疗。随后为96周开放阶段,所有患者均接受依那西普治疗。
研究结果显示：
①治疗12周后，依那西普组患者MRI所示骨侵蚀、骨回填较安慰剂组显著改善[10]。
治疗12周后，依那西普组与安慰剂组MRI所示骨侵蚀、骨回填改善情况
②依那西普对患者SPARCC MRI SIJ评分及SPARCC MRI 脊柱评分的改善可持续至48周[11]。
治疗48周，依那西普对MRI结果改善与各指标的相关性
影像学的进步推动人们加深了对脊柱关节炎这一疾病的认识，虽然目前MRI等影像学检查是否能应用于axSpA的早期诊断与疗效评估仍存在一定的争议，但影像学检查结果仍可作为临床上认识疾病、帮助诊断、监测疗效的重要的参考手段。
TNF抑制剂等生物制剂的出现，为风湿科医生的治疗策略提供了新的、有效的选择，大大改善了患者的预后。科技的飞速发展，也鞭策着临床医生努力学习，不断提升自我、取得进步。
参考文献：
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[2]Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L,et al.EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice[J].Ann Rheum Dis. 2015,74(7):1327-39.
[3]Lambert R G , Bakker P A , Van d H D , et al. Defining active sacroiliitis on MRI for classification of axial spondyloarthritis: update by the ASAS MRI working group[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2016, 75(11):387-400.
[4]De WINTER J, de HOOGE M, van de SANDE M et al.: Magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints indicating sacroiliitis accord- ing to the Assessment of SpondyloArthritis international Society Definition in healthy individuals, runners, and women with post- partum back pain. Arthritis Rheumatol 2018; 70: 1042-8
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[8]Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L,et al.EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice[J].Ann Rheum Dis. 2015,74(7):1327-39.
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[12]Dougados M, et al. Arthritis Care Res. 2017; 69(10):1590-98
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