【类风湿关节炎】使用甲氨蝶呤，你不得不知道的7件事！
在当今类风湿关节炎尚不能根治的情况下，所谓“治本”，主要减少或延缓骨关节的破坏，阻止病情进一步发展。
就改善病情抗风湿药而言，单从“抗风湿药”四个字我们就不难发现，这类药已经成为对抗类风湿关节炎的绝对主力。临床上，我们最常使用的改善病情抗风湿药，非甲氨蝶呤（MTX）莫属。
20世纪90年代中期以后，全美的风湿科医生均主张，将甲氨蝶呤作为治疗类风湿关节炎的首选药物。如今，在治疗过程中，绝大多数患者都是采用以甲氨蝶呤为基础的改善病情抗风湿药组合。
俗话说，便宜无好货，好货不便宜。但对甲氨蝶呤而言，此话就不对了。甲氨蝶呤是一种又便宜又好的合成类抗风湿药，每周使用4~6粒，就能很好地改善类风湿关节炎的病情。
经常看到病友对甲氨蝶呤不甚了解，担忧肝毒性太大，对身体有损伤，而擅自停药。今天就给大家说说使用甲氨蝶呤，需要知道的注意事项。
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何时使用甲氨蝶呤？
在《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》推荐意见非常明确的指出：类风湿关节炎患者一经确诊，应尽早开始传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。这一点无论是在欧洲抗风湿病联盟（EULAR），美国风湿病学会（ACR）还是亚太风湿病联盟（APLAR）有关RA指南里都是一致的。
而对于早期未分化关节炎的治疗，2016年EULAR的推荐中同样把MTX作为首选治疗用药，用于病情持续无法缓解或有足够证据表明可能往类风湿关节炎方向发展的早期关节炎。总而言之，对于诊断明确，没有禁忌证的患者，甲氨蝶呤使用越早越好！
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使用甲氨蝶呤前需要注意什么？
多项随机对照研究汇总发现，甲氨蝶呤使用禁忌证包括严重的肾脏疾病、肝脏疾病、白细胞减少＜3.0×109/L、血小板减少＜100×109/L、年龄大于70岁、恶性肿瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病。
因此在应用甲氨蝶呤前建议评估相关危险因素，完善血常规、肝肾功能、胸部X线片（用药前1年内）、病毒性肝炎筛查、妊娠试验等，同时需要询问患者有无酗酒吸毒史，判断患者的理解能力和依从性等情况，对于合并以上病史和理解能力不足、依从性较差的患者需根据病情酌情调整用药。
另外，在应用甲氨蝶呤时应联合叶酸片口服。建议每周补充叶酸5mg，在甲氨蝶呤治疗时以减少胃肠道不良反应。
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使用甲氨蝶呤剂量如何？
国外指南推荐甲氨蝶呤首次口服剂量通常为10-15 mg/周，如果患者临床反应良好且可以耐受，可每2-4周增加5 mg直至20-30 mg/周。
基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的安全性更好、长期耐受性较好。如果剂量在5-10mg/周以内，建议一次性给药，如果超出该剂量可考虑分两次间隔6-12小时给药。
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使用甲氨蝶呤的起效时间和疗程
《凯利风湿病学》指出规律使用甲氨蝶呤6个月可达最大疗效，3个月时可预测其是否有效。而在各国指南中也建议至少使用甲氨蝶呤3个月以上无效才考虑联合和更换其他药物。然而，在我国大多使用甲氨蝶呤无效的类风湿关节炎患者多在初期使用1个多月就自行停药，这便使甲氨蝶呤的疗效没有得以发挥而至功亏一篑。
另外，鉴于类风湿关节炎无法治愈，在病情控制平稳且用药安全的基础上可长期使用甲氨蝶呤，目前尚没有足够的证据表明甲氨蝶呤有增加感染、淋巴瘤和恶性肿瘤的风险。
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使用甲氨蝶呤疗效如何？
国外多项研究认为按照20-25mg/周的剂量，约50%的类风湿关节炎患者具有良好的疗效，约30%的患者可达到低疾病活动状态。对于我国患者而言，10-15mg/周的剂量规律服用可以达到有效控制RA的目的。Meta分析也提示无论在减轻关节炎症状，减少致残率及延缓影像学结构破坏等方面上甲氨蝶呤均显示出了不错的效果。
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使用甲氨蝶呤需要定期评估的指标包括哪些？
开始使用甲氨蝶呤或增加剂量时，建议每月检测血常规、肝肾功能，待用药剂量和患者各项指标稳定后，可逐渐延长监测时间（1-3个月1次）。
7
甲氨蝶呤是否可以和其他抗风湿药物联用？
RA治疗一般起初建议甲氨蝶呤单药治疗。但对于治疗未达标的患者，建议联合另一种或两种传统合成抗风湿药物进行治疗；或选择一种传统合成抗风湿药物 联合一种生物制剂或一种靶向合成抗风湿药物进行治疗。
类风湿临床试验招募
关于HLX01
HLX01是复宏汉霖研发的一个单克隆抗体项目，属于罗氏利妥昔单抗（Rituximab）、商品名美罗华®（Mabthera®）的生物类似药。本项目是一项在对甲氨蝶呤治疗应答不完全的中重度活动性类风湿关节炎患者中的临床研究。该项目已获得国家食品药品监督管理局的批准。如果您确诊为类风湿关节炎且对甲氨蝶呤的治疗疗效不佳，就有机会加入到本项目接受新型药物的治疗。
主要入组标准：
1. 年龄要求18-75周岁；
2.已确诊类风湿关节炎6个月以上；
3. 正在使用甲氨蝶呤治疗至少三个月；
4.肿胀及压痛关节均不少于6个；
5.无严重脏器疾病、肝炎、肺结核等疾病，生活能够自理；
注：以上为部分主要标准，最终入组标准由项目医生掌握。
如果您或您的亲友有机会参加本项临床研究，将可免费接受生物制剂药物治疗。研究期间您无需支付研究药物以及本研究相关检查的费用。 您可在具有丰富经验医师的指导下进行严密的用药观察和随访指导。
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