注意类风湿关节炎患者的心脏病

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）不但影响关节功能、生活质量，还带来预期寿命的下降。而导致预期寿命下降的主要原因有：心血管疾病、易感染倾向。

影响寿命的心血管疾病

一，类风湿关节炎所致的非冠脉心脏病

类风湿关节炎（RA）常带来心包炎、心包积液。有研究显示，RA患者出现心包积液的风险是普通人的10倍。但多数是无症状的，并不会带来明显的心脏功能下降。少数有症状的会表现出胸痛、限制性心包炎。

RA的缩窄性心包炎MRI图。心包与灰色心肌之间白色致密浸润为心包液。

RA还可以带来心肌炎。它可以是肉芽肿性、或者间质性。RA所致心肌炎通常是无症状的，罕见影响心脏功能。

RA也可以导致心脏瓣膜病变。这主要是类风湿结节累及心脏瓣膜所致。这会导致瓣膜关闭不全、心肌传导阻滞；类风湿心脏瓣膜病变也增加脑卒中、动脉栓塞等病变风险。

46岁女性RA患者的二尖瓣脱垂的超声图

二，类风湿关节炎患者的冠脉病变

一篇包含24项观察性研究共纳入111,758例患者的meta分析总结道：类风湿关节炎(RA)患者发生冠心病死亡的风险比普通人群高59%。实际上，RA并非单纯累及关节。它也是全身受累的炎症性疾病。

RA患者的炎症细胞、炎症因子直接损伤血管内壁；血液循环的免疫复合物沉积、疾病所致的血液高凝状态、以及血脂紊乱都导致了RA患者处于冠心病高危状态。

除疾病外，治疗RA的药物也在带来冠心病。糖皮质激素带来的高血压、高体重、血脂紊乱、血糖增高等直接让增高冠心病风险。RA患者常用非甾体消炎药止痛，但该药物增加冠心病风险。除上述药物外，钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）、来氟米特都有增高血压、血脂等风险，它们都有导致冠心病高危的副反应。

研究发现，RA患者的冠心病更可能表现为「无症状」。其原因不是很清楚。可能的原因有：

1，更少体力活动等，从而更少诱发冠心病相关症状；

2，胸痛等症状常被归咎给RA本身；

3，止痛药等药物的使用可能掩盖了冠心病引发的胸痛。

急性冠脉事件时，RA患者更少报告胸痛。风湿科医生面对RA患者无理由的血压骤高、乏力、晕厥等状况时，应能想到急性冠脉综合征可能。

冠心病的冠脉栓塞示意图

三，类风湿关节炎患者的心脏功能衰竭

很显然，类风湿关节炎（RA）病人群有更多冠心病所致心衰。但，即便不考虑冠心病所致缺血性心肌病，RA患者的心衰发病率仍较同年龄人群偏高。这可能是跟RA的全身性炎症相关。而抗风湿病药物也起了很重要的作用。

1，激素和非甾体消炎药会恶化心衰。

2，TNF抑制剂增加心衰风险；

3，环孢素、他克莫司有增加慢性肾病风险、增高血压、导致血脂血糖紊乱等副反应；

4，来氟米特增高血压、导致血脂紊乱。

在治疗RA时，医生务必考虑到患者的心脏功能。一方面在初始治疗时评估心功能，另一方面在治疗中也应监测心功能。

心脏明显扩大的心衰患者

1，《Echocardiography in Rheumatoid Arthritis (RA)》，Małgorzata Wisłowska

2，《 Rheumatology》（第7版）

3，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）

4，Uptodate临床顾问