2017 EULAR建议：影像学在外周关节炎临床管理中的应用讨论
欧洲抗风湿联盟(European League Against Rheumatism)
摘要
现代成像技术提供的各种信息已经在临床上得到了更广泛的应用。我们的目标是在最常见的关节病，骨关节炎（OA）的临床管理中开发循证建议。来自九个国家的一个工作组（包括风湿病学家，放射科医师，方法学家，初级保健医生和患者）在OA中定义了10个关于成像在OA中的作用的问题，以支持系统文献综述（SLR）。感兴趣的关节是膝盖，臀部，手脚；成像方式包括常规放射学（CR），MRI，超声检查，CT和核医学。搜索引擎是PubMed和EMBASE。证据提交给随后制定建议的工作队。评估了每项建议的协议强度。确定了17 011项参考文献，其中包括390项研究。制作了七项建议，其中包括典型症状患者中缺乏对诊断影像的需求；成像在鉴别诊断中的作用；尽管在发生意外的临床恶化时需要考虑影像检查，但在没有治疗改变相关的情况下缺乏监测的益处；CR作为首选成像模式；在局部注射中考虑如何获得正确的图像和成像。还根据证据差距，如使用成像确定治疗目标，以及证明成像的附加值，开发了未来研究的建议。这些基于证据的建议和相关研究议程为在OA患者的常规临床评估中明确使用成像提供了依据。
介绍
骨关节炎（OA）是全球疼痛和残疾的主要原因。 虽然常规放射照相术（CR）是评估OA结构特征的最常用技术，但在过去十年中，在成像领域取得了显着进步，从而可以更准确地评估骨骼和软组织异常。 虽然较新的形式如MRI和超声增加了对有助于OA表型的多种病理学的理解，但不清楚如何将它们应用于日常护理。成像在OA诊断，管理和随访临床实践中的作用尚未明确。尽管有这个限制，现代影像的可用性的增加已经扩大了其使用范围，可能会导致成本增加。因此，欧洲防风湿病联盟（EULAR）工作组的制定是为在临床实践中治疗OA的临床医生开发基于证据的关于在有症状的外周关节OA管理中使用成像的建议。
方法
选自一系列专业（风湿病专家，放射科医师，初级保健医师，方法学家和病人）和代表9个国家的小组被纳入了工作队。 在第一次会议中，建议的重点（影响膝盖，髋关节，手或脚的症状性OA）得到澄清。 提出了在OA中应用成像的临床相关问题，共同选择了9个研究问题，以指导详细的系统文献综述（SLR）。 随后结合了涉及同一地区的两个问题。 涵盖了诊断，预后，随访和治疗领域。 这些问题根据人口，干预，比较，结果（PICO）进行了改写（参见在线补充文件S1research问题）。
其中，一位作者（GS）执行SLR，并检查其他三位在SLRs中获得的其他作者之一的提取。搜索策略MeSh术语和自由文本。对每个联合进行搜索（见在线补充文件S2搜索策略）。根据预定义的包含和排除标准，根据每个问题的PICO，由相同的作者筛选检索的参考文献的标题和摘要，并且全文对潜在的相关文章进行了评估。包括膝盖，髋关节，手足脚有症状OA的成人（≥18）的英文研究有资格纳入。 包括CR，MRI，超声（US），CT和核医学技术（闪烁扫描，正电子发射断层扫描）。 随机对照试验（RCT），系统综述和荟萃分析，对照临床试验，病例对照研究，横断面研究和队列研究均符合纳入标准。 研究必须检查成像在以下方面的作用：在OA的诊断中; 检测OA基本病变; 用于鉴别诊断; 在OA的管理; 预测结局和治疗反应; 用于疾病进展的后续行动并指导治疗。相同的文章可以包含在多个搜索中。由于各种关节部位成像和各研究的差异性以及期望值的不一，荟萃分析在研究选择和提取前没有预先规定。包括研究的方法学质量没有通过质量得分进行评估，但所有研究以及设计指标都这些方面的考虑。对于所有研究，考虑了研究设计，样本量和设置抽样。对于RCTs的分配隐藏，辍学率和资金的存在，对于诊断研究，参考标准的适当性和队列研究也评估了混合因素调整的存在。分别评估每个方面导致高，低或不清楚的偏见风险。
在第二次会议期间，提交了文献综述的结果，专家们制定了“言之有据”的陈述（背景声明来介绍建议），并通过讨论和协商一致的方式起草了七项建议。在提出文献后，讨论中提出了多项建议。为了探讨有关两个建议的其他证据的存在，另外两个研究问题（1）各种放射照相视图在检测OA特征方面的不同表现，以及（2）成像引导与盲注射相比的准确性被添加到原始八，另外还有两篇文献搜索（见在线补充文件S1，研究问题和S2，搜索策略）。在对这些结果进行评估后，工作队确认了建议的最后措辞，并使用0-10数字评级量表（0 =完全不同意; 10 =完全同意）对每个陈述的感知水平（LOA）进行评分，反映 文学证据和专家意见。 然后根据SLRs的差距制定进一步研究的建议。
结果
电子数据库（PubMed，EMBASE）的搜索在2015年1月底之前进行了主要搜索，并于2015年12月进行了额外搜索。初步搜索结果共有6858条记录（615条重复）。其余的6243篇文章中，4926基于标题和摘要被排除，剩下的详细审查1317篇。所有的全文文章被检索，986篇文章全文审查后被排除，留下纳入331篇（在线看补充文件S3）。手工搜索所列研究的参考文献确定了33篇附加文章，最终总共分析了364项研究。与多个研究问题相关的文章适用于每个问题。在线补充图S4中显示了每个场地和成像所包含的物品数量。具有参考文献的SLR的完整结果报告在在线补充文件S5中。
对不同放射摄影观点进行比较的额外搜索结果产生了4774篇文章（225篇）。其余的4549人中，4496人被排除在标题和摘要的基础上，剩下53篇文章进行详细审查。审查全文后排除了二十三篇文章，留下了30篇文章。 手搜查明了另外一篇文章，最终包含了31篇文章（见在线补充文件S6）。
对成像引导关节内程序附加值的额外搜索导致5379篇文章（834篇）。 在剩余的4545件中，4520件根据标题和摘要排除，留下25篇文章进行详细审核。 审查全文后排除了十九篇文章，留下了六篇文章。 手搜搜索确定了两个附加文章，最后总共包含八篇文章（见在线补充文件S7）。 带有参考的附加搜索的完整结果在在线补充文件S8中报告。
建议
表1总结了七项建议及其相应的证据和LOA。 下面详细介绍每项建议。
总括声明
1、这些建议仅适用于症状性OA。
2、OA成像异常常见于年龄增长。
3、关节症状也很常见，随年龄增长而增加。症状并不总是与影像异常有关。
4 、在考虑包括成像在内的调查需求之前，始终需要充分的历史和体检。
5、现代成像方式提供了检测OA中各种软组织，骨和软骨病理学的能力。 然而，所提供的信息增加对管理方面的临床决策尚未有影响。
表1建议，证据级别和协议水平（LOA）
2.在非典型患者中，推荐成像以帮助确认OA的诊断和/或进行替代或附加诊断。
IV9.6（9.1至10）3、不建议在OA随访中进行常规成像。 然而，如果出现意想不到的症状快速进展或临床特征改变，建议成像，以确定这是否与OA严重程度或额外诊断有关。
III-IV8.8（7.9至9.7）4.如果需要成像，则应在其他方式之前使用常规（平面）放射照相。 为了进一步诊断，软组织最好由US或MRI，骨组织用CT或MRI成像。
III-IV 8.7（7.9至9.6）5、考虑放射影像对于优化OA功能的检测非常重要; 尤其是膝关节，建议承重及髌股关节片的意见。
III9.4（8.7至9.9）6.根据目前的证据，成像特征不能预测非手术治疗反应，不能为此建立成像。
II-III 8.7（7.5至9.7）证据类别：Ia，随机对照试验荟萃分析的证据;Ib，至少一项随机对照试验的证据;IIa来自至少一项无随机对照研究的证据;IIb，至少一种其他类型的准实验研究的证据;III，非实验性描述性研究的证据，如比较研究，相关性研究和病例对照研究;IV，专家委员会报告或受尊敬机构的意见或临床经验的证据，或LOA：0-10数字评级量表。*典型特征包括使用相关的疼痛，短暂的早晨僵硬，年龄> 40，影响一个或几个关节的症状。
OA，骨关节炎; 美国超声检查。
诊断OA
建议1：典型的[i] OA表现的患者不需要影像学诊断。
证据等级：III-IV。 LOA（95％CI）8.7（7.9〜9.4）
虽然许多研究将成像应用于诊断目的，但是除了临床发现之外，还缺乏应用成像的研究，以评估其对诊断确定性的额外影响，这是一个预定义的标准。
在一项关于手足怀疑或确诊的关节炎患者队列中研究中，添加了超声检查，数据显示，当US被添加到临床研究结果中时，US的结果，使OA与炎性关节分化的诊断信心显着增加（也就是说，机器检查结果，可能干扰临床诊断）。2由于缺乏支持在不同解剖部位使用不同成像方式的有力证据，在典型临床表现的情况下，不建议在诊断过程中系统使用成像。 然而，基于联合部位和临床表现，在诊断OA以外时可能会考虑成像。 在建议2中已考虑到这一方面。
建议2：在非典型介绍中，建议成像以帮助确认OA的诊断和/或进行替代或其他诊断。 证据等级：IV。 LOA（95％CI）9.6（9.1〜10）
如果他们调查了临床评估中鉴别诊断成像的附加价值，研究有资格纳入。 在评估成像鉴别诊断应用的研究中，没有研究评估超过临床结果的影像学检查。 如果在非典型临床情景下成像，可能的应用程序得到了专家的认可，其中包括建议中的这一点。
监测疾病
建议3：不建议OA随访中的常规成像。 然而，如果出现意想不到的症状快速进展或临床特征改变，建议成像，以确定这是否与OA严重程度或额外诊断有关。 证据等级：III-IV。 LOA（平均值95％CI）8.8（7.9〜9.7）
一个具体的问题涉及使用成像进行跟踪。检索的117项研究（主要是队列研究）涵盖除了脚以外的所有关节部位和CT以外的所有成像方式（见在线补充图S9）。83项研究中的大多数研究侧重于对变化的敏感性。 剩余的研究调查了OA随机病史后成像检测到的原发性病变变化的轨迹，或描述了不同成像方式检测到的不同异常之间的平行变化。 只有少数研究检查了成像特征和症状的变化或相关临床结果之间的相关性（表2），只有四个US研究评估了治疗后成像的变化（见在线补充文件S10）。
此外，没有比较研究临床随访与成像随访或将临床管理成像加入策略。
成像在OA管理中的影响也由文献检索专门解决。 三项研究探讨了这一点。 在一般实践环境中评估的膝关节疼痛患者的MRI影响的一项RCT评估显示，MRI导致治疗信心增加，但治疗无明显变化。 在矫形外科研究中，CR对膝关节OA治疗决策的影响进行了横断面研究，结果显示，CR引起了166/400例的变化。评估CR在髋关节置换手术优先级方面的影响的类似研究显示，在更严重的放射照相分数的患者中较早分配的相对风险（95％CI）为1.98（1.23至3.19）。 没有研究评估成像对手或足部OA的管理的影响，没有研究具体涉及非手术治疗的问题。
建议4：如果需要成像，则应在其他方式之前使用常规（平片）射线照相。 为了进一步诊断，软组织最好通过CT或MRI通过US或MRI和骨成像。 证据等级：III-IV。 LOA（95％CI）8.7（7.9至9.6）
成像在OA基本病变检测中的表现由SLR解决，并突出显示使用成像模式，病变和参考标准的差异性。事实上，体格检查经常被作为参考标准，而手术被认为是少数研究。在线补充文件S11总结了以手术为参考标准的研究。如预期的那样，使用CR主要是检测骨骼和间接软骨损失，MRI用于骨，软骨和软组织，一项研究表明US可以评估软骨。
一般来说，CR是最常用于诊断--对于预后和随访目的的成像方式。然而，没有发现每种成像模式或其序列的成本效益的研究（操，又考虑成本，看来外国医生不只是对患者负责，还要对老板负责）。 在没有适当文献的情况下，专家们决定强调最容易获得和成本较低的成像模式的作用，提出作为二级调查技术，根据他们的特点，更适合于软组织的详细评估（ MRI和US）或骨（CT）。
建议5：考虑放射影像对于优化OA特征的检测非常重要; 尤其是膝关节，承重及髌股关节的意见建议。 证据水平：III。 LOA（95％CI）9.4（8.7至9.9）
这个建议是通过一个额外的研究问题来解决的，它评估OA中放射学影像的最佳组合。 二十七项研究比较不同观点的膝盖OA。 在此背景下，因为涉及到胫股关节，所以考虑负重的意见---无论是在伸直和不同程度的屈曲。比较完全伸直和弯曲视图的研究显示，两种预测之间中度至良好的一致性，以及检测软骨损伤的相似灵敏度和特异性，关节镜检查结果作为参考。
关节曲屈视图显示了检测关节间隙变窄的优势，与伸直视图相比，对变化和再现性的敏感性更高。关于髌股室的评估，与侧向投影相比，髌骨轴位视图（skyline views）具有更大的互动性、内部可靠性和敏感性。以手术为参考标准，skyline views对髌股关节软骨损伤的敏感性和特异性更高。
有五项评估髋关节的研究。三项研究比较了骨盆的体重和仰卧位（AP）视图，其中一个显示出由重量视图检测到的较大的平均和最大关节间隙宽度，与其余显示不一致的结果。比较骨盆，臀部和斜视图的两项研究在可靠性和变化敏感性方面的预测显示出与髋部和视图相似的视图（包括所有骨盆）的可靠性，具有与变化相当的灵敏度。没有发现评估手脚的研究。
表2 研究：成像结果与症状、功能或临床结果的变化的关联性研究
表3：评估成像预测治疗反应的研究总结：系统治疗
在预后的影响
建议6：根据目前的证据，成像特征并不能预测非手术治疗反应，不能为此建立成像。 证据等级：II-III。 LOA（95％CI）8.7（7.5〜9.7）
两个具体的研究问题涉及成像在预后中的作用，涉及病程的预测和非紧急治疗结果的预测。一些研究将成像预后价值作为OA自然史预测的问题（见在线补充图S12），而只有少数研究评估所有联合部位，调查了预测治疗反应的作用。由于人口，干预，治疗和研究设计的异质性，荟萃分析是不可能的。 另外，一些成像病理学的进展可能具有有限的临床意义。 表3和表4总结了28项初步研究的结果，其中应用成像预测治疗效果。此外，有些SLR是可利用的，但是没有定量综合研究。 研究结果预测结果大体上不一致; 为此，不推荐使用成像用于此目的。
表4评估影像预测治疗反应的研究综述：关节内治疗
治疗（成像引导程序）
建议7：关节内注射的准确性取决于医师的关节和技能，成像可以提高准确性。 由于包括部位（例如髋关节），畸形程度和肥胖等因素，难以进入的关节，特别推荐成像。 证据等级：III-IV。 LOA（95％CI）9.4（8.9〜9.9）
一开始就专门针对OA运行了针对成像引导关节内注射的影响的搜索。 仅包括比较成像引导到盲目手术的研究，发现膝关节和手部的四项主要研究和膝关节的定性SLR（表5）。 US的附加作用由四位研究得到解决，而透视引导，只有一个单一的研究测试。
表5对比成像引导和盲注射的OA治疗研究
为了检索关于该主题的更多信息，进行了额外的搜索（参见搜索策略的在线补充文件S1），包括在OA中以及在其他条件下比较盲注和引导注射的研究。 该搜索发现八项研究，其中三项已经包括在以前的结果中（见在线补充文件S13）。大多数研究集中在膝盖上，一些研究在手和脚，而没有发现髋关节的研究。所有这些额外的研究调查了US的影响。与成像指导相比，精确度比盲注射效果更好。然而，在注射的临床疗效研究结果在研究不太一致。由于这些原因，不推荐系统地使用成像来驱动注射，因此留下该工具可在专家鉴定的特定情况下驱动注射。虽然建议中没有规定成像模式，但是已经公布了US使用的证据，并且成像允许实时评估注射放置。
未来研究议程
根据临床实践中证据和需求（表6）的（通常相当多的）差距，工作队选择推动未来研究的最重要的课题。
讨论
虽然在OA临床试验中已经提出了一些关于如何使用成像的建议，但这些是在临床实践中在OA中使用成像的第一个建议。 这些建议的发展始于专家组专家选择的临床相关性问题，目的是将重点放在临床实践而不是研究领域。文献审查确定了大量的研究，涵盖了大部分关节部位。 然而，这项工作的可能局限性在于我们使用了“骨关节炎”而不是“疼痛”的搜索术语，可能我们错过了没有特别提到OA的疼痛部位的成像; 这可能解释了足部疼痛研究的缺乏。 虽然CR仍然是最常用的技术，但大量的研究主要集中在现代成像，MRI和US。
然而，尽管文献中提供了大量数据，但这些信息只有一小部分与临床实践相关。为此，确定了许多需要进一步调查的领域。 特别是，缺乏战略研究调查成像诊断OA的临床结果的附加价值，在疾病的管理和后续行动以及不确定的结果处理非结果预测结果及药理治疗。 在这些领域缺乏良好的学习资料，没有工作队能够在所有这些领域推荐系统成像。 因此，为了在未来的研究中解决这些问题，产生了一个研究议程。
总而言之，制定了涵盖OA日常管理的不同领域的七项建议。 这些都是基于现有的科学证据和专家意见，为在临床实践中使用成像提供有价值和合理的指导。
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