骨科专家·：有一种无名的关节肿痛，叫做滑膜炎

滑膜炎，这个病名被很多患者挂在嘴边，只要是关节疼痛，首先给自己就诊断了。细细问一句，什么是滑膜呀?滑膜炎是怎么回事儿啊?很多人却又道不明，膝关节， 由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，为人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节，属于滑车关节

首先提出门诊接诊滑膜炎患者，会遇到的几个常见问题，也许你也曾经遇到过，也是滑膜炎治疗过程中存在一些误区，后面正文部分张波大夫将一一作答：

(1)医生，我听说滑膜炎治不好治疗，滑膜炎真的能治好吗?

(2)医生，我得了滑膜炎，打了好几天抗生素了，怎么还是不见好转啊?

(3)医生，我主要是关节肿胀积水，你怎么给我开的都是止痛药啊?

(4)医生，我膝关节积水，抽了好几次，每次抽完过几天又肿起来了?

要弄清楚什么是滑膜炎?首先要知道什么是滑膜?

这就要求我们先了解一点关节的解剖结构。一个完整的关节是由骨、骨表面的软骨、滑膜、关节囊、肌肉、韧带等组织组成。在关节的骨与骨之间有一定的间隙，这个间隙中充满了关节软骨，被关节囊所包绕，形成一个密闭的腔隙，形成关节腔。如果把关节腔比作一个房间的话，那滑膜就相当于房间里的壁纸。因此，滑膜也就是附着在关节腔内壁的一种软组织，它主要的职责就是负责分泌滑液，也就是给关节分泌润滑剂同时保护关节软骨。

既然滑膜存在于关节腔里面，理论上讲，人体任何一个关节都可能发生滑膜炎，但是临床最为常见的是膝关节滑膜炎，其次是髋关节和踝关节滑膜炎。

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正常滑膜组织示意图(红色箭头指示)

所谓滑膜炎，也就是人体的滑膜组织发生了炎症。根据炎症的不同种类分为感染性滑膜炎和无菌性滑膜炎。感染性滑膜炎往往伴有明显全身症状，诊断起来容易，通常能够被治愈。我们通常说的滑膜炎，往往指的无菌性滑膜炎，因为后者临床上膝关节滑膜炎更为常见，而且症状迁延不愈，治疗起来相对顽固，所以我们今天着重讲解的是膝关节无菌性滑膜炎。

无菌性滑膜炎：顾名思义，就是没有细菌感染而出现的滑膜炎。请记住!无菌性滑膜炎是不需要用抗生素的!不需要用抗生素!不需要用抗生素!(重要的话说三遍)虽然没有细菌感染，但其表现出来的症状也有红、肿、热、痛等炎性特征，所以我们也把它称之为急性滑膜炎或滑膜炎急性发作。

急性期滑膜炎通过积极治疗，往往能够痊愈不留下后遗症，若治疗不及时，转变成慢性滑膜炎，往往会反复发作，影响运动能力，降低生活质量。

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正常滑膜与滑膜炎的滑膜对比

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滑膜炎引起关节肿胀、疼痛

什么原因会引起滑膜炎?

根据年龄不同，滑膜炎发病的原因各有所异：

1、年轻人滑膜炎：年轻人膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤而造成的，如半月板损伤、滑膜损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤;关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。另一原因是风湿，类风湿或强直性脊柱炎等疾病侵犯关节的滑膜，引起急性滑膜炎，或者迁延不愈最后转变成慢性滑膜炎。

2、老年人滑膜炎：膝关节滑膜炎，在老年人多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生(骨刺)产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。

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老年人滑膜炎病理改变

3、儿童滑膜炎：儿童滑膜炎通常出现在旅游爬山，或者继发感冒发热之后，患儿通常有短时间内大量运动或长时间走路，登山诱因，部分患儿也因跌倒扭伤发病。

4、超量运动：常见与长期不运动的患者，突然参加登山或马拉松等长跑运动，或出去旅游长时间走路，运动量增加，关节肿胀型主要是过度运动后肿胀为主，疼痛轻重不一。

滑膜炎有什么症状?

膝关节滑膜炎并没有年龄的限制，在任何年龄阶段都会发生。对于年轻人来说，他们通常会有较大的运动量，因此在运动中易因膝关节受到打击、扭转、运动过度而发生肿胀、疼痛、活动困难、走路跛行、局部皮肤温度高、皮肤肿胀紧张或关节穿刺出血性液体等。

老人通常为慢性滑膜炎表现为主，关节疼痛，肿胀显著，上下楼较显著，僵硬不灵活，流动时有咯吱咯吱弹响声。小儿滑膜炎症状，患儿发病部位大多在髋关节，患儿坐卧、运动、走路会有疼痛感;会出现踮脚(一瘸一拐)现象;发病时间在感冒后一段时期较多，发病前期父母不易发现或易误诊。

(1)轻度症状　以关节疼痛为主，关节肿胀不显著或伴有轻度肿胀，走路咯吱咯吱弹响，上下楼或用力时关节疼痛或有不适感;长时间行走关节有发烧、发僵的感觉，疼痛加剧。

(2)中度症状　关节肿胀，关节腔积液，疼痛不显著，下蹲或打弯有不适感、个别患者伴有肌肉萎缩，过度运动后肿胀。早晨症状比较轻，晚间加重;不能长时间行走，走路多了小腿会泛起酸胀感、积液增多。

(3)重度症状　关节肿胀、疼痛比较显著，并伴有积液、骨刺、游离骨。

膝关节滑膜炎确诊需要关节外科专科医生来判断。诊断需要排除其他引起关节肿胀，疼痛的病变因素，才能确诊为滑膜炎。

关节肿胀

关节肿胀来源于滑膜增生和关节内积液，初期常因扭伤，着凉而发作，以后将变为持续性肿胀。关节活动时有磨擦感或听着弹响。

膝软

也叫打软腿。为行走中膝关节突然发软，欲跪倒或摔倒的现象，可伴有剧痛。“胶着”现象：即关节在某一位置较长时间静止不动之后，再活动时非常疼痛，屈伸不能，必须缓慢地逐渐活动一会之后，“胶着”现象才会消失，膝关节才能屈伸运动。如坐公共汽车，往往需要提前一站，病人就得站起活动关节，才能下得汽车。

绞锁

是指在行走等运动过程中，膝关节突然被锁在某一位置上不能运动，像有东西将关节“卡住”一样，常需要试探着将关节摇摆屈伸，往往在感到“咯噔”响后，关节才恢复原先的活动。关节软骨剥脱形成的游离体及破裂的半月板是引起关节绞锁的常见原因。

通常情况下，医生首先会给患者做一个简单的体格检查，看看是否有明显的积液，同时了解关节活动度情况，同时还需要抽血化验排除感染性或者风湿免疫性疾病的存在;

膝关节X片是必要的，医生可以通过关节X片排除肿瘤性或者大的器质性病变，同时也可以了解关节的大致状态，关节间隙的情况;必要的时候，可能需要做一个关节核磁共振检查，只有核磁共振成像才可以明确看到滑膜组织，也可以很清楚看到关节腔积液的情况，对于小孩子的滑膜炎，还需要借助B超诊断。严重的时候还需要关节腔穿刺抽液化验。

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核磁共检查可清楚显示膝关节腔积液，滑膜增厚(红色箭头指示)

检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴疼痛，关节周围可有局限性压痛点，浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜，可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。久病者可扪及到膝关节囊肥厚感。对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查，它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。故关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。

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膝关节积液浮髌实验(关节腔积液自检)

得了滑膜炎我该怎么治疗?

大多数滑膜炎是可以治愈的，这一点是毫无疑问的。通常情况下，我们说的滑膜炎多数指得是无菌性滑膜炎，这一类滑膜炎使用抗生素(青霉素，先锋头孢，克林霉素等)消炎是无效的，因此门诊经常有患者跟我诉苦，滑膜炎打了好多抗生素，一点效果也没有。

对于这类患者来说，真正需要的是另外一类非甾体抗炎药物，这一类药物往往具有镇痛作用，因此在老百姓眼里，这类药物成了单纯止痛药，镇痛药，很多患者对此类药物有一定排斥心理。实际上，这一类药物对于滑膜炎是必须的，也是治疗过程中必不可缺的方案，这一类药物是通过消除关节腔及滑膜的炎症，而实现镇痛效果，同时可以缓解关节的肿胀。

对于关节腔积液，少量积液是完全可以自己吸收;对于大量关节腔积液患者，我们不推荐反复抽液体，关节腔就好比一个蓄水池，如果不能将进水龙头关闭，无论怎么抽水，蓄水池里面总是源源不断有水进来。也就是说如果滑膜炎症不能控制，反复分泌过多滑液，无论你怎么抽取液体，关节还是会继续肿胀，只有真正控制滑膜的炎症，滑膜不在分泌液体，这样才能真正彻底控制关节腔积水。

无菌性滑膜炎治疗方法大体分为如下三种：

(1)药物治疗：目前治疗药物以非甾体类抗炎镇痛药为主，主要分为口服与外用两大类。外用药物均为抗炎镇痛药，对滑膜的慢性炎症或较重的创伤急性期的治疗作用有限。口服药与外用药作用机理相近，可以减轻疼痛等不适症状。对于合并关节炎患者，可以联用硫酸或盐酸氨基葡萄糖。

(2)抽取关节腔积液(不推荐) ：主要目的是为了减轻关节腔内的压力，改善患者关节胀痛和屈伸活动受限等症状，适用于关节腔积液量较大的患者(操作时必须严格执行无菌要求，防止出现关节感染)。对于滑膜炎较重的患者还可以考虑在抽吸操作结束以后用弹力绷带对患侧膝关节进行适当的加压包扎，以期减缓积液的产生。

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膝关节积液穿刺抽液

(3)关节腔注射疗法：包括封闭针、玻璃酸钠注射液等，往往与关节腔积液抽吸治疗配合进行，先将关节腔积液尽可能抽吸干净，然后将封闭针或者玻璃酸钠注射液直接注射进关节腔内，再用弹力绷带适当加压包扎。

(4)消除避免滑膜炎的诱发刺激因素：对于急性损伤引起的滑膜炎，关节制动2-3周是很有必要的，同时要避免关节受凉，急性期避免运动，减少步行距离，儿童滑膜炎还可以适当皮肤牵引。

(5)手术治疗：对于因类风湿，强制性脊柱炎等引起的滑膜炎年轻患者，以及绒毛结节状滑膜炎等必要时可以考虑手术切除滑膜，避免进一步侵害关节软骨及骨组织。

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关节镜下滑膜切除术(上图)，膝关节表面置换术(下图)

对于年长者、骨质增生及骨性关节炎继发的或者由于其他内科疾病(最常见的是类风湿)治疗不当而导致的重度滑膜炎患者，除了滑膜炎之外，更主要的问题是其关节软骨面的磨损或者侵蚀破坏，所以单纯的滑膜清理、切除并不能从根本上解决问题，此时优先考虑做全膝关节表面置换手术。

在将病变的关节面换成人工关节假体的同时，还要对关节腔内的炎性滑膜组织进行非常彻底的清除，以确保术后不会出现炎性积液(术后的关节腔内为血性积液)，再配合以专业规范的个体化术后康复训练计划，基本可以帮助患者恢复到正常或者接近正常的生活状态。

1. 避免膝关节过度活动及劳损，特别是双下肢剧烈运动者( 如舞蹈演员、运动员、搬运工等)更要注意劳逸结合，长期、过度、剧烈的运动或活动是诱发滑膜退变的基本原因之一，尤其对于持重关节(如膝关节、髋关节)，过度的运动使关节面受力加大，磨损加剧。

2. 控制体重 过于肥胖者，要适当控制饮食，注意调整饮食结构，减少热量的摄入，将体重控制在适当的范围之内，减轻关节上的压力和磨损程度，可以预防关节滑膜炎。过重的体重会加速关节软骨的磨损，使关节软骨面上的压力不均匀，造成滑膜炎。

3. 适当运动， 因为关节软骨的营养来自于关节液，而关节液只有靠“挤压’才能够进入软骨，促使软骨的新陈代谢;适当的运动，特别是关节的运动，可增加关节腔内的压力，有利于关节液向软骨的渗透，减轻关节软骨的退行性改变，从而减轻或预防滑膜炎，尤其是关节软骨的增生和退行性改变。

4. 注意保暖，避免受凉 要注意调整自己的衣着，保护好滑膜炎容易发病的膝关节部位，不要再贪恋空调，平时多注意活动锻炼，更好的预防滑膜炎，必要时穿戴护膝既可以保暖，也可以保护关节。

5. 合理膳食，避免酸性物质摄入过量，饮食的酸碱平衡对于滑膜炎的治疗及并发症的防治是十分重要的一个环节。老年人可以适当补充钙质、维生素D等与骨代谢关节密切的药物，同时从事适度的体育锻炼，以减慢骨组织的衰老和退行性改变进程。

方法一

膝关节运动包括伸、屈及内、外旋转和扣锁运动。

1．膝关节伸展运动最大伸展为0°，它是关节最稳定的体位。膝关节主动活动为0~ 140°，被动活动可达50~ 160°。步行运动的运动范围周期中，膝关节没有完全的伸展过程，最大需要屈曲约70°。

2．膝关节的旋转运动 是以股骨为基准的胫骨内、外旋转运动。膝关节做最大伸展活动时，胫骨不能做内、外旋转运动。胫骨做内、外旋转运动的角度依膝关节屈曲角度之不同而异，当膝关节屈曲90°时，胫骨主动内旋为30°，外旋为40°；胫骨被动活动时，内、外旋转运动的角度可增加5°-10°。

3．扣锁运动 是在膝关节伸展至最后20°，股骨发生内旋，每伸直1°，约有0.5°股骨内旋。当膝关节完全伸直时，这一旋转活动也最终完成。将膝关节紧紧地扣锁在最稳定的0°体位，如同旋紧的螺丝钉，故被称为扣锁运动。

方法二

1、防止做大运动量的锻炼少上下楼梯、少进足、少登山、少久站、少抱小孩、少提重物避免膝关节的负荷过大而加重病情。

2、仰卧屈膝屈髋做蹬自行车样动作每天2-3次，每次50下。

3、坚持做股四头肌主动收缩每天4-5次，每次10-20下。

①股四头肌非负重直腿抬高训练：膝关节尽量伸直大腿，前方的股四头肌收缩踝关节尽量背伸缓慢抬起，整个下肢大约15CM，保持5秒钟，再保持同样姿势缓慢直腿放下。

②股四头肌负重直腿抬高训练：一般使用2.5kg的沙袋或建筑用的砖块绑住挂在踝关节上方，膝关节尽量伸直大腿，前方的股四头肌收缩踝关节尽量背伸缓慢抬起，整个下肢砖块或沙袋离地就可以了，保持5秒钟，再保持同样姿势缓慢直腿放下重复。

4、切忌做膝关节的半屈旋转动作，防止半月板损伤。

5、负重做下蹲和起立运动：连续20-30下，每天2次。膝关节骨质增生的锻炼还需要持之以恒，以上介绍的治疗方式对各种运动是没有阻碍作用的，可同时进行效果颇佳，但切记治治停停，需要坚持不懈完成完整的治疗疗程。

保健

膝关节是人体各种活动中负荷较大的关节之一，日常生活中的行、走、坐、卧、跑、跳等活动都离不了它，所以受损伤的机会也较多。如果平素能够做一些膝部的保健运动，使其气血流畅，筋脉疏通，便可以达到健身强膝，防病治病的目的。

1、揉膝：取坐位，小腿屈伸均可，将两手搓热，分别放在两膝关节处，用手按揉，左、右各30次，以膝部感觉微热为佳。然后用两手的大拇指或食指按揉阳陵泉（位于小腿腓骨小头前下方约1寸处），左、右各按揉10～15次。

2、抱膝贴胸：直立位或仰卧位，全身放松。抬起右腿，屈膝，然后双手抱膝，用力使膝关节最大限度地贴近胸部，稍停，松开双手，右腿恢复成原来状态。接着再抬左腿，动作与右腿相同，各做10～15次。

3、扭膝旋转：两腿并拢，屈膝半蹲，两手扶膝，轻轻转动膝部，可以先从左至右转动，再从右至左转动，各自转动或交替转动10～15次。注意动作要轻而缓慢，不可过快、过猛。

4、屈膝下蹲：两腿开立，与肩同宽，双手扶膝，缓缓下蹲。下蹲时，臀部要尽量贴紧小腿，稍停片刻，冉缓缓起立，如此做5～10次，可以锻炼腿部肌肉，增加腿部力量。

5、踏车：仰卧床上，两臂向上伸半圈，如握车把状，再将两腿上抬至一定高度，轮流屈伸，模仿踏自行车的运动姿势，连做30秒后，稍停片刻，再继续操作，可做3～5次。注意动作要轻快，不要使猛力，屈伸的幅度可由小到大，量力而行。