类风湿关节炎

类风湿性关节炎的诊断与治疗

　　类风湿关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。病理特点为关节腔滑膜炎症，渗液，细胞增殖，肉芽肿形成，软骨及骨组织破坏，最后关节僵直及功能丧失。其主要表现为对称性多发性反复发作性关节炎，手足小关节最易受累。早期或急性发病关节多呈红，肿，热，痛和活动障碍；晚期可导致关节破坏，强直和畸形，并有骨和骨骼肌萎缩。在整个病程中，可伴有发热，贫血，体重减轻，血管炎和皮下结节等病变，亦可累及全身多个器官。本病为常见病，多发病。据国外统计，人群发病率为0．25％。美国约有500～600万患者，日本约有100万患者。国内专家估计，我国约有1000万人发病，各省市都有散发，好发年龄为20～45岁。女性发病率高于男性，男女之比约1:3。

　　类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴。根据该病临床症状和性质，以及多关节损害、交替发作的特点，属于《灵枢》所描述的“周痹”。本病就其在症状上蒙历肢节，在病机上与肝肾亏虚有密切关系而言，则符合《金匮要略》中的“历节”病。唐代医家因其疼痛彻骨，状如“虎咬”，昼轻夜重，又冠以“白虎”二字，称之谓“白虎历节”。朱丹溪等根据其掣痛走注如风状，又称之谓“痛风”；有的医家据其病程长，缠绵难愈而命名谓“顽痹”。沈丕安氏认为，急性发作阶段为风热内盛或湿热内蕴，属“热痹”，“历节”范围；晚期为寒湿人络，肝肾不足，属“骨痹”范畴。北京焦树德氏把痹病中表现为久治不愈，发生关节肿大，僵硬，畸形，骨质改变，筋缩肉倦，肢体不能屈伸等症状者，统称之谓“尪痹”。中医认为其病因病机多为素体阴阳气血不足，风寒湿热之邪乘虚侵袭，导致气血痹阻而发病。在治疗上以“宣通”为其共同治法，治以寒者温之，热者清之，虚者补之的原则，使气血流通，营卫复常，痹痛可逐渐向愈。

二、临床表现

　　(一)症状

　　本病多见于青中年女性，发病年龄高峰在20～45岁。60％～70％的RA病人以隐匿型的方式起病，在数周或数月内先症表现为疲劳，不适，纳差，体重减轻，周身肌肉酸痛，并可有低热，此谓前驱症状。随后出现四周关节单发或对称性肿痛，20％以多关节炎急性起病，迅速出现多关节红、肿、热痛及功能障碍，全身症状较重。15％～20％发病介于上述两者之间，但全身症状较隐匿型明显。

　　(二)体征

　　1．晨僵 是RA的重要诊断依据之一，即病人晨起后或在一段时间内停止活动后，受累关节出现僵硬，活动受限。该症状是由于患者停止活动，关节周围组织水肿所致，随关节活动增加，组织间液逐渐吸收，晨僵可渐缓解。晨僵首先发生在手关节，僵硬不适，不能握拳，其后随着病情进展，可出现全身关节的僵直感，晨僵在30分钟以上，层僵时间的长短与病变程度平行。

　　2．疼痛 RA最突出的症状是疼痛，其程度与病变轻重及个体耐受性有关，常因天气变化，寒冷刺激，情绪波动而加重。RA初期可表现为指、腕、趾、踝等小关节游走性疼痛。一旦关节肿胀，则疼痛开始相对固定，往往持续6周以上。而且当这个关节症状尚未消失时，另外关节又出现疼痛，即此处未消，它处又起。疼痛往往呈多发性，相继受累。随着病变进展，肘、肩、膝、髋、颈椎均可相继出现疼痛。另外，有部分患者可出现颞颌关节张口及咀嚼时疼痛。有的患者疼痛长期固定在某几个关节，甚至发生畸形，而其他关节活动期间其疼痛剧烈且持续，压痛明显，缓解期则多为钝痛。

　　3．肿胀 表现为关节周围均匀性肿大，少数发红。RA的肿胀在四肢小关节显而易见，手指近端指间关节梭形肿胀是RA的特征性改变，多发生在中指，其次肿胀可出现在掌指关节及腕关节，而远端指间关节极少影响。

　　4．活动障碍 障碍为RA常见的体征，早期常由于炎性渗出，疼痛肿胀而出现活动受限，肿胀消失后活动功能恢复正常。随着病情发展，关节周围肌肉萎缩，滑膜绒毛状增生的肉芽组织压迫和浸蚀软骨后使关节间隙变窄，此时虽无肿痛，亦有活动受限。病情继续发展关节可出现纤维增生及骨性融合，最终使关节功能活动完全丧失。关节的活动障碍影响了整体的活动功能，其程度决定于受累关节的数量，障碍程度及该关节所具备的生理功能。如指，腕关节屈伸受限，可使握力下降，不能扣钮扣，甚至不能持物；肩关节功能障碍上肢不能上举，导致梳头困难；膝关节功能障碍而不能蹲站，行走困难；颞颌关节功能障碍可影响张口及咀嚼。故RA中晚期患者可影响或丧失劳动能力，甚至生活不能自理。

　　5．关节畸形 RA的晚期表现为关节畸形。由于关节周围肌肉、韧带受损，使关节产生某种特殊的畸形及运动异常。RA的手部畸形为临床最常见，表现为：

　　(1)鹅颈畸形：掌指关节屈曲，近端指间关节过伸和远端指间关节屈曲，从侧面看手指的畸形很像鹅的颈部。其产生原因是手内侧肌(蚓状肌和骨间肌)挛缩，导致掌指关节屈曲和近端指间关节屈曲；

　　(2)扣眼畸形：近端指间关节关节囊及中央腱条破坏，而致两侧的侧腱条滑向该关节的运动轴的屈侧所致；

　　(3)鳍形手：初期仅为掌指关节与近端指间关节梭形肿胀，以后逐渐向尺侧偏斜，形状如鳍。严重者尚可向腕关节发展。尺侧偏是由于掌指关节半脱位所致。

　　6．皮下结节 20％RA患者出现皮下结节，多出现在关节隆突部位，如肘关节鹰嘴处，腕指伸侧，也可见于滑囊和腱鞘部位。结节呈圆形或卵圆形。一般直径2—3mm。质地坚硬，无触痛。在皮下可以自由移动，也可与深层组织粘附。

　　7．类风湿血管炎 主要为血管的炎性病变，管腔狭窄，血栓形成，血管闭塞。表现为指趾坏疽，甲床瘀斑以及内脏损害等。

　　8．类风湿性心脏炎 长期以来常将有无并发心脏损害作为区分RA和风湿性关节炎的重要条件之一。RA的心脏损害常表现为心包炎，心肌炎，心内膜炎和全心炎等。

　　9．其他 肺的损害表现为类风湿性胸膜炎，弥漫性肺间质纤维化，类风湿尘肺等。眼部症状表现为巩膜炎，角膜结膜炎，穿孔性巩膜软化。RA还可发生神经系统，血液系统，消化系统多脏器病变。

　　三、辅助检查

　　对RA的诊断没有特异的实验检查，中度贫血很常见，血小板计数常偏高，血沉常偏快，C－反应蛋白有时增高，这些常与疾病的活动性相平行。血清学检查可显示多项指标异常，70％-80％的RA病例出现血清免疫球蛋白(Ig)与类风湿因子(RF)阳性反应，血清免疫球蛋白G(IgG)增高，抗核周因子(APF)、抗RA33、抗角质蛋白抗体(AKA)、抗Sa抗体阳性，可协助诊断早期疑难病例。滑膜液的改变对RA的诊断也有一定价值。

　　关节X线检查在RA诊断及病程分期上有重要意义。在手、腕或足，早期表现为关节附近的局限性骨质疏松，随后出现广泛的骨质疏松。关节软骨消失使关节间隙呈典型的均匀狭窄，它是先于骨糜烂或与之同时出现的一种不可逆改变。不可逆的关节变化一般至少要在3个月以后才出现，偶尔有6个月或更长时间这些变化尚不明显者。但当骨侵蚀病变<3mm时或早期RA的关节面上仅有锯齿样改变而无骨板中断时，X线常不能显示，此时要借助于CT或MRI。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会诊断标准：

　　1．诊断标准：

　　(1)症状：以小关节为主，多为多发性关节肿胀或小关节对称性肿痛(单发者须与其他病变鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。

　　(2)体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。

　　(3)实验室检查：RF阳性，ESR多增快。

　　(4)X线检查：重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线所见。

　　对具备上述症状和体征者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者可诊断为RA。

　　2．分期：

　　(1)早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。

　　(2)中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线显示关节间隙变窄或不同程度的骨质侵蚀。

　　(3)晚期：多数受累关节出现各种畸形，或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。

　　美国风湿病学会(ARA)1987年6月修订的标准：

　　①晨起关节僵硬至少1小时(≥6周)；

　　②3个以上关节肿胀(≥6周)；

　　③手关节或掌关节或近端指间关节肿胀(≥6周)；

　　④对称性肿胀；

　　⑤手的X线改变；

　　⑥皮下结节；

　　⑦类风湿因子。

　　如具备4项或以上指标者即可确诊。

　　(二)鉴别诊断

　　(1)系统性红斑狼疮：可有对称性多关节痛，但本病面部红斑及肾损害常见，一般无骨侵蚀及畸形，抗DS-DMA抗体及SM抗体阳性。

　　(2)风湿热：为大关节炎症改变，红、肿、热、痛，游走性，RF阴性，无骨侵蚀。有咽喉痛(链球菌感染)史。

　　(3)痛风：急性单侧小关节炎起病，疼痛剧烈，关节炎症多不对称，好发于第一跖趾关节，可形成痛风石，血尿酸增高，RF阴性，秋水仙碱治疗有效。

　　(4)强直性脊柱炎：女性患者常可有周围小关节受累，但多数为非对称性。x线检查骶髂关节及脊柱受累明显，晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合，多数RF阴性及HLA—B2，阳性。

　　(5)赖特综合征：可有尿道炎，关节炎，结膜炎，但关节炎不对称，呈游走性，常有下肢大关节(膝、踝骶髂关节)及脊柱受累。

　　(6)银屑病性关节炎：常为远端指间关节非对称性肿痛，X线显示笔帽状特有骨质改变，并有银屑病性皮肤病变，也可有脊柱及骶髂关节病变。

　　(7)骨性关节炎：关节疼痛于活动后加重，休息后减轻，无明显发热及晨僵时间在30分钟内，RF阴性，关节X线示边缘骨质增生，关节间隙狭窄，多数无侵蚀性改变。

　　(8)结核变态反应性关节炎(Poncet综合征)：可有多关节炎，但本病常有结核病史或活动结核病灶，常伴低热，结核菌素试验阳性，X线无骨侵蚀及关节畸形。

　　五、预后

　　类风湿关节炎进程迁延，进展缓慢，但病程中病情变化多端。据统计约15%RA患者有自限倾向，可完全缓解。部分患者病情呈进行性，骨和关节在3年内发生畸形，X线出现骨侵蚀和关节间隙狭窄，5-10年可致残。少数患者出现关节外表现，病情累积重要脏器而导致死亡。临床上提示预后不良的指标有：受累关节数目多；RF高滴度阳性；CRP、ESR持续升高；HLA-DR4阳性；类风湿结节反复出现而不消退；关节外表现为多系统器官受累；2年内发生骨侵蚀。出现以上任一项，均提示患者预后较差.