国医大师颜正华：如何治疗小儿哮喘
学术思想
颜老认为，小儿咳喘是临床常见病、多发病，无论外感内伤，无论正邪虚实，凡致肺失宣降，气道不利，皆可发为咳、痰、喘。因此，止咳、祛痰、平喘即是治疗呼吸系统疾病最常用的治疗方法。
此三者虽属平常之法，若要应用得合理恰当，也实属不易。颜教授积数十年临床经验，善治咳、痰、喘之证，无论新咳久嗽、虚实寒热，他都能娴熟地辨邪之消长，定补泻之轻重，合理地立法遣药组方，可谓匠心独具。
小儿脏腑娇嫩，宜寒温和参
颜正华教授认为，小儿乃稚阴纯阳之体，其生理、病理与成人皆有所不同，临床用药必须考虑这些特点。生理方面，小儿脏腑娇嫩、形气未充，五脏六腑，成而未全。全而未壮(钱乙《小儿药证直诀》)，尤其肺脾肾三脏娇嫩不足，而肺又为娇脏，营卫气血皆未坚固，五脏六腑不耐寒热，不仅易受病邪侵犯，而且也易受药物损伤。
病理方面，小儿咳喘发病快，传变速，变化多，易虚易实、易寒易热，变化多端。所以，治疗小儿咳喘的药物不可过寒，过寒则易伤阳气，阳气收敛则气血津液凝涩不畅。苦寒之品还可戕伐脾胃，过热易损阴津，阴液受损则易化燥化火灼津为痰。
用药应寒温和参，使其相互制约，如用寒凉之黄芩、板蓝根、石膏、知母、牛蒡子清热，虑其寒凉太过，则用温热性质的半夏、杏仁、苏子、旋覆花化痰止咳，并能制约清热药之寒凉，如此则清热痰、去咳嗽，又不伤正气。
肺气升降相依，当宣降并举
颜正华教授认为，肺气的宣发和肃降是相互对立、相互依存、相互促进的，宣发与肃降统一于同一体中，向上向外的宣发有利于向下向内的肃降，而向下向内的肃降又有利于向上向外的宣发。
病理上病邪阻滞、肺失宣降，肺气不宣、气道壅塞则鼻塞；肺气不降、气逆于上则咳嗽喘息；基于肺气宣发和肃降两者之间相互影响密不可分的关系，用药时应注意同时调整宣与降两方面的功能，宣发肺气与肃降肺气的药物同用，尤其是小儿脏气清灵，更不应有所偏废，当以宣发促肃降，以肃降促宣发，使宣降相辅相成。
如薄荷与旋覆花合用、桔梗与杏仁合用，薄荷质轻上浮，桔梗辛散苦泄，能开宣肺气、宣肺祛痰；旋覆花、杏仁苦降温散，质润下行，能下气降逆、止咳定喘，如此一升一降则有利于恢复肺气升降出入的功能。
当然，宣降并用还应根据病情而有所侧重，如病邪在表，以表证为主，则应以宣发肺气为主而以肃降肺气为辅，以有利于祛除表邪、解除表证；如邪已入里，咳喘较重，则当以肃降肺气为主而以宣发肺气为辅，以有利于降肺气止咳喘。
常见表里同病，应兼顾表里
小儿咳喘临床上除可单纯表现为表证或里证外，表里同病更为常见，究其原因大致有二。
一是小儿卫气不足，肌肤薄弱，抗病能力相对低下，外感病邪容易迅速内陷入里，而表证又没有完全解除，临床出现为表里俱实的证候；一是正气不足，肺肾气虚，素有咳喘，肌表不固，感受外邪，新感引发宿疾，临床上出现表实里虚的证候。
颜正华教授认为，若单纯解表则里热不去，若单纯治里则表邪又不去。必须辨别表邪的寒热、里证的虚实，解表治里双管齐下、表里兼顾，表里俱实者，重在清解里热，兼以祛除表邪，如此可截断传变，防止病邪内陷深入。
清里热可选用黄芩、鱼腥草、板蓝根、大青叶、知母、栀子等品；解表邪可选用荆芥、薄荷、紫苏、金银花、连翘、防风等药。诸药之中又以“金银花、连翘、紫苏最为常用，其中金银花、连翘质地轻扬，既能清热解表，透散上焦风热，又可清热解毒，清解在里实热，用之则表里两清；而紫苏辛温不燥，既解表散寒，又善理肺脾之气，行气宽中，外有寒邪、内有肺脾气滞之寒热、咳嗽、痰多胸闷用之颇宜。表实里虚者则重在发散表邪，兼以补虚扶正，补虚可用党参、白术等，若正气得助，奋起抗邪，鼓邪外出，则表解里和。
标本虚实易兼，须标本同治
小儿咳喘在其发生发展过程中存在着多种标本关系。颜正华教授认为，必须正确认识和处理好这些标本关系，咳嗽喘息是其主要临床表现属标，临证之时必须审因论治，抓住本质，不可纯用止咳平喘之品。
如外邪束肺、宣降失司而致恶寒发热、咳嗽气喘则既要散其外邪以治本，又要止咳平喘以治标，标本同治。治本的目的在于消除致病因素，治标的目的在于减轻患者痛苦，两者都很重要，若仅治本则咳喘缓解较慢，患者不堪痛苦；若仅治标只用止咳平喘之剂，则非但不能达到治愈的目的，而且还可能闭门留寇。
对于素体虚弱反复咳喘的患儿，其本在正气不足，尤其是肺脾肾三脏虚弱，肺虚失宣降之权，卫外不固，腠理疏松，易感外邪，脾虚失健运之权，或化源不足致肺肾两虚，或津液代谢障碍以致聚湿为痰，肾虚失摄纳之权，或气失摄纳，或肺脾失温，均可导致咳喘，故此类疾病宜标本同治。
当然临床上还视其标本的轻重缓急，或以治标为主兼以扶正，重在散寒、清热、祛痰；或以扶正为主，重在健脾、益肺、补肾。
多见合并感染，宜抗菌消炎
颜正华教授认为，感染是小儿咳嗽喘息发生和加重的重要因素，病毒、细菌引起呼吸道感染就必然诱发和加重小儿咳嗽气喘，尤其是正气不足、卫外不固或肺脾肾虚弱、素患咳喘之患儿，呼吸道极易招致细菌、病毒感染而发生咳喘，所以应注重现代药理研究成果，在治疗小儿肺系疾患时积极应用具有抗病毒、抗菌作用的中药。
凡咽部充血、咽喉肿痛、痰黄或黏稠量多、舌红、舌苔薄白少津、脉数时，当考虑于方中加入具有抗菌、抗病毒作用的药物，如金银花、连翘、黄芩、板蓝根、大青叶、栀子、牛蒡子等，其中金银花、连翘、板蓝根作用最佳，最为常用。连翘、金银花对球菌、杆菌、革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、支原体等有抑制和杀灭作用；板蓝根对多种细菌和病毒有抑制和杀灭作用，使用时应注意要联合用药，因为诸药合用力大且不易产生耐药性。
病情复杂严重，需多法联用
小儿咳喘病情较轻者单纯应用中药内服即可，但对于一些发病较急、病情较重的病例应积极选用一些其他的疗法予以配合，多种疗法联合应用，可以提高疗效，控制症状，缩短病程。
如高热，可采用冰枕、冰水浴、酒精外擦等物理方法降温，也可采用中药灌肠；对于食欲减退、饮水减少的患儿应采取支持疗法，静脉给予葡萄糖或糖盐注射液及其他电解质，以提供能量和维持水电解质的平衡；针灸推拿也是治疗小儿咳喘的手段，如高热咳喘选肺俞、风门、定喘、丰隆等穴位治疗。
另外，冬季严重哮喘者可在夏季采用药物外敷治疗，对于缓解病情有一定效果。临床实践表明，治疗严重病例采用多法联用较单纯内服中药奏效快、疗效高、疗程短。
颜正华教授推崇《景岳全书》对咳嗽成因、症状及证候分类的认识，认为咳嗽主要分为外感与内伤两类。外感咳嗽可分为风寒咳嗽、风热咳嗽、燥热咳嗽等。内伤咳嗽又可分痰湿犯肺、肝火犯肺、肺气亏虚、肺肾阴虚、肾阳不足等，临证主张审因辨证，灵活用药。
治疗上，颜教授能灵活准确地选用止咳、化痰、平喘药。在止咳药中，他又分为宣肺、降肺、清肺、润肺四类。其中宣肺止咳药，有辛温宣散与辛凉宣散两类，辛温宣散习用麻黄、紫苏、生姜、细辛等，风寒或痰饮客肺者投之；辛凉宣散习用牛蒡子、前胡等，风热或痰热客肺者投之。另有荆芥、桔梗均为辛平宣散肺气之药，风寒、风热客肺者皆用。
降肺有温降、清降、平降之别，温降习用苦杏仁、紫苏子、旋覆花、白前等，肺气不降属寒者投之；清降习用桑白皮、葶苈子、马兜铃等，肺气不降属热者投之；平降习用莱菔子，肺气不降无论寒热皆用。
清肺习用黄芩、石膏、桑白皮、马兜铃、地骨皮、瓜蒌、浙贝母、枇杷叶、知母等，肺热咳喘者常投。其中石膏兼生津，瓜蒌兼润肠，知母、枇杷叶又能润肺，临床应用有别。
润肺又分清润、温润、平润。清润习用川贝母、知母、枇杷叶、天花粉、麦冬、天冬、百合等，温燥伤肺者投之；温润习用紫菀、款冬花、甜杏仁等，凉燥伤肺者投之；平润习用百部、玉竹等，燥咳无论寒热均用。此外，习惯将百部、紫菀、款冬花作为润肺止咳之专药，凡咳嗽无论新久寒热均用。
在化痰药中，他又分为温化寒痰药与清化热痰药两类。温化寒痰药习用半夏、白芥子、陈皮、化橘红、细辛等，咳喘痰多色白或清稀者每用；清化热痰习用川贝母、浙贝母、瓜蒌仁、竹茹、竹沥、海浮石、海蛤壳、马兜铃、前胡、冬瓜子、射干等，痰热咳喘、黄黏难出者每用。
在平喘药中，他又分为宣肺平喘、降气平喘、敛肺平喘三类，而每类又分寒热。
宣肺平喘习用麻黄，而属热者习用麻黄配石膏或麻黄配射干。
降气平喘证属寒者，习用苦杏仁、紫苏子、旋覆花；属热者，习用葶苈子、桑白皮、椒目、代赭石等。
敛肺平喘药，又分为兼补虚与不兼补虚两类。兼补虚者，习称纳气平喘药，其中又有偏补肾阳与偏补肾阴之别，治阳虚喘促习用核桃仁、蛤蚧、补骨脂、川椒、沉香等；治阴虚喘促习用磁石、生山药等；另有阳虚与阴虚喘促皆可用的药是五味子、山茱萸等，临证每相机选用。不兼补虚或补虚力甚微的药有白果、煨诃子、乌梅等，三药均性平，临证凡遇久咳虚喘亦常酌用。
此外，在治疗久咳虚喘时，又常据情选择补肺、健脾、滋肾药。补肺气习用党参、黄芪、人参；补肺阴习用南沙参、北沙参、麦冬、百合等。健脾习用炒山药、炒薏苡仁、白术、茯苓等。滋肾习用熟地黄、枸杞子等。
紫河车是一味平补气阴的滋补良药，颜教授治哮喘日久常用。其用法是将其低温干燥，研末，直接冲服，或装胶囊服，每次服1～2粒，每日2～3次，在发作期在辨证立法的基础上配合复方应用；缓解期可单服本药，亦可配六味地黄丸或桂附地黄丸同服。本品确有良好的扶正固本作用，对控制病情大有裨益，若无紫河车，可用冬虫夏草或市售金水宝胶囊代替，亦有一定效果。
外感咳嗽治验
①风寒咳嗽，多以咳嗽痰稀、鼻塞流涕、头疼、恶寒无汗、舌苔薄白、脉浮为主症，治以宣肺散风寒，咳吐稀痰者当加燥湿化痰药，颜正华教授常用杏苏散加减。常用药物：杏仁、苏叶、生甘草、桔梗、前胡、枳壳、法半夏、橘红、茯苓、生姜。
②风热咳嗽，多以咳痰黄稠、口渴咽痛、身热、头疼、恶风、有汗、舌苔薄黄、脉浮数为主症，治以散风热、宣肺，颜正华教授常用桑菊饮加减。常用药物：桑叶、杭菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、生甘草、芦根。有痰者，常加前胡、瓜蒌皮、浙贝母；发热较重者，常用银翘散加减。
③燥热咳嗽，以干咳无痰、或痰如线粉、不易咳出、鼻燥咽干、咳甚则胸痛、舌尖红、苔薄黄、脉细数为主症，治以清肺润燥，颜正华教授常用桑杏汤加减。常用药物：桑叶、豆豉、杏仁、浙贝母、山栀子、沙参、梨皮。燥咳甚者加沙参、麦冬、天花粉；痰多者加浙贝母、瓜蒌。此外，也可以选用清燥救肺汤加减。
④外感久咳，颜正华教授临证遇外感咳嗽、缠绵不愈者，每用止嗽散加减，屡见奇效。常用药物：荆芥、桔梗、橘红、紫菀、百部、白前。风寒外感者加苏叶、防风；风热外感加金银花、连翘、薄荷；久咳不止者加杏仁、川贝母、款冬花；痰多者加半夏、茯苓；肺热者加桑白皮、黄芩、鱼腥草；久咳气虚者，酌加党参、白术；阴虚者酌加沙参、麦冬、五味子。
内伤咳嗽治验
①痰湿蕴肺型，以咳嗽痰多、痰白而稀、胸脘作闷、苔白厚、脉濡滑为主症，治以健脾燥湿，化痰止咳，颜正华教授常用二陈汤加厚朴、杏仁治之。常用药物：半夏、橘红、茯苓、甘草、厚朴、杏仁。如兼外感风寒，常用杏苏散加减；如寒热错杂，常用止嗽散加减；如痰湿化热，痰火犯肺，常用清气化痰汤加减。
②肝火犯肺型，以气逆咳嗽、面红喉干、咳引胁痛、舌苔薄黄少津、脉弦数为主症，治以清肺，平肝，降火，颜正华教授常用泻白散加减。常用药物：桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米。如痰中带血甚至咯血气急，去粳米，加黛蛤散、黄芩、天花粉等。
③肺气亏虚型，以久咳、气短、自汗、脉虚为主症，治以补肺气，止咳喘。颜正华教授常用人参胡桃汤合四君子汤加减。常用药物：人参(或党参)、胡桃肉、炒白术、茯苓、炙甘草、紫菀、款冬花、百部、陈皮。如肺肾两虚，久咳、气短、乏力、自汗、腰膝酸软者用补肺汤加减，常用药物：人参、黄芪、熟地、五味子、炙桑皮、紫箢；气阴两虚者用生脉饮。
④肺肾阴虚型，以咳嗽、咽喉干燥或痛、手足烦热、或痰中带血、舌红少苔、脉细数为主症，治以滋阴、润肺、止咳，颜正华教授常用百合固金汤加减。常用药物：生地、熟地、麦冬、玄参、百合、生甘草、当归、白芍、川贝母、桔梗等。
⑤肾阳不足型，以咳嗽反复发作、痰涎清稀、头晕心悸、畏寒肢冷，兼小便不利、舌苔白润、脉沉滑为主症，治以温阳散寒，化气行水，颜正华教授常用肾气丸合苓桂术甘汤加减。常用药物：茯苓、桂枝、白术、干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子等。
来源：本文选自《国医大师治疗急危重症学术经验选》，人民卫生出版社，作者：方邦江，方晓磊。人卫中医编辑整理。
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