揭开「咳嗽变异性哮喘」的真面目

慢性咳嗽是指咳嗽时间 >8 周，多数慢性咳嗽与感染无关。

慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC）等常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的 70～95%。

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）是一种不典型的哮喘，以咳嗽为唯一的症状，并无胸闷气喘，是国内慢性咳嗽最主要的原因之一。2005 年欧洲有研究发现 CVA 占慢性咳嗽的 24%，位居第一。

「咳嗽变异性哮喘」如何正确诊断？

1. CVA 的诊断标准：

（1）咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状；

（2）具备可变气流受限的客观检查中的任一条；

a) 支气管舒张试验阳性

b) 支气管激发试验阳性

c) 平均每日 PEF 昼夜变异率 >10% 或 PEF 周变异率 >20%

（3）除外其他疾病所引起的咳嗽。

回到开始的病例，本患者表现为长期慢性咳嗽，支气管舒张试验阳性，咳嗽无其它原因可解释，最后确诊为 CVA，经 ICS/LABA 治疗后咳嗽症状明显好转。

2. 舒张试验和激发试验的重要性

2015 年中国指南建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查（2B）。

舒张试验用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇等，吸入支气管舒张剂后重复测定肺功能，FEV1 较用药前增加 ≥ 12%，且绝对值增加 ≥ 200 ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道受限。

哮喘缓解期舒张试验可阴性，需要进一步行激发试验，激发试验常用的吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，还有变应原、高渗盐水等。激发试验适用于非哮喘发作期、FEV1 ≥ 70% 的患者。

但激发试验主要有以下禁忌症：

• FEV1<50%
• 近 3 月内有心肌梗塞或脑卒中
• 收缩压 ≥ 200 mmHg
• 主动脉撕裂

激发试验诊断 CVA 的阳性预期值（PPV）为 88%，阴性预期值（NPV）为 100%。

需要说明的是舒张试验与激发试验阳性假阳性较多，特别是合并心衰、COPD、支气管炎与变应性鼻炎时，所以哮喘诊断没有金标准，仅根据舒张试验与激发试验阳性不能确诊哮喘，还需要结合临床排除其它疾病。

「咳嗽变异性哮喘」的应对策略？

经合适的控制哮喘治疗后，慢性咳嗽症状明显缓解，这才是诊断 CVA 最可靠的证据。所以慢性咳嗽患者治疗后的随访非常重要。

CVA 的治疗与普通哮喘并无明显不同，整个治疗过程中需要对患者进行连续的评估、调整并观察治疗反应（详见下图）。