《GINA 2021》哮喘指南，更新重点专家全面解读 | CTS2021

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来看大咖解读最新GINA指南！
哮喘是最常见的慢性疾病，通常与气道炎症有关；据悉2019年全球有2.6亿人罹患哮喘。哮喘有不同的呼吸道症状，表现为喘息、气促、胸闷和咳嗽，以及不同的呼气气流限制。当哮喘患者的症状和气道阻塞恶化时称为急性加重（也称为发作），哮喘发作可致命。全球哮喘防治创议（GINA，Global Initiative for Asthma）在防治哮喘中发挥着重要作用。2021年12月10日，在中华医学会呼吸病学年会于福建厦门召开，会上，来自浙江大学附属第二医院呼吸与危重症医学科的沈华浩教授为大家带来“2021全球哮喘防治创议要点解读”的专题报告，让我们一起来看看吧～哮喘是一种异质性疾病，通常以气道慢性炎症为特征，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷和咳嗽，发作时间和严重程度不统一，同时伴有可变的气流受限。2021GINA核心变化要点：

• 更新轻度、重度哮喘的定义。

②治疗：

• 成人与青少年的阶梯治疗；
• 基于患者临床症状判断治疗方案级别；
• 更新低、中、高剂量吸入性糖皮质激素（ICS）数据表；
• 建议将嗜酸性粒细胞作为治疗评判标准；
• 5级哮喘患者的ICS-长效β2受体激动剂（LABA）-噻托溴铵扩展为ICS-LABA-长效抗胆碱药（LAMA）；
• 成年重度哮喘患者的治疗中提及阿奇霉素作为附加治疗。

在全国抗击新冠（COVID-19）疫情的特殊时期，为保障哮喘等慢病患者的用药，国家医保允许慢病处方的疗程由1个月延长至3个月。为此，沈华浩教授强调：“哮喘等慢性病不能停药，应继续治疗，并重视管理。”针对“哮喘患者能否接种新冠疫苗？”这一问题，沈华浩教授认为：“非急性加重的哮喘患者可以接种新冠疫苗，如今一年过去了，未曾有疫苗接种不良反应的报道。”与此同时，GINA也建议非急性加重期的哮喘患者接种新冠疫苗和流感疫苗。▌ 哮喘的诊断：哮喘应基于特征性症状和可逆性气流受限的证据，记录患者支扩剂反应试验和其他检查结果。哮喘的首诊流程见图1。图1 注：PEF：呼气流量峰值

• 轻度哮喘：不区分“间歇性哮喘”和“轻度持续性哮喘”

既往认为哮喘症状≤2次/周的患者无法从ICS中获益，GINA1998版甚至提出间歇性哮喘不需要治疗；但事实是间歇性哮喘患者仍有严重恶化的风险。沈华浩教授强调：“哮喘的慢性炎症持续存在，所有患者均应治疗，且ICS或可使哮喘患者获益。”

• 重度哮喘：不再与阶梯治疗相关联

临床曾将使用第4级、5级哮喘用药以控制病情或使用第4级、5级哮喘用药仍不能缓解的哮喘定义为重症哮喘；但GINA2021推荐以高剂量ICS治疗作为界标，而弃用第4级、5级界标。故使用高剂量的ICS-LABA仍未有效控制或需高剂量ICS-LABA进行维持治疗的哮喘即为重度哮喘。

• 做肺功能测试前，停用β2受体激动剂的时间窗

2受体激动剂（SABA）至少应停药4h；若每天使用2次LAMA应至少停用24h；每天使用1次LAMA至少应停药36h；这样才能准确反映患者气流受限的可逆性。”▌ 哮喘的评估：应包括哮喘控制（症状控制、不良反应结局的未来风险）、对治疗的评估（特别是吸入技术和依从性），以及导致患者症状负担加重和降低生活质量的合并症（如鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）等情况。1）占预计值的百分比是评估哮喘患者未来风险的重要内容。哮喘的治疗：GINA2021推荐的两个治疗方案[包括成人和青少年（12岁）阶梯治疗的两个方案]，主要区别在于缓解药物不同，详情见表1。表1注：IgE：免疫球蛋白E；IL-5：白细胞介素5；IL-5R：白细胞介素5受体；LTRA：白三烯受体拮抗剂；HDM：屋尘螨；SLIT：舌下免疫治疗；IL-4R：白细胞介素4受体成人及12岁以上青少年的低、中、高剂量ICS数值统计，详见表2、表3：表2注：pMDI：定量气雾吸入剂；HFA：氢氟烷烃抛射剂；DPI：干粉吸入剂表3附：表2、表3是ICS的推荐日剂量，不是等价量表SABA在过去常用于间歇性及急性发作的哮喘，已在临床使用近70年，挽救的生命不计其数。但最近研究发现SABA可加重气道炎症、引起反常的支气管的收缩、导致患者对激素等药物敏感性下降。而ICS可以预防大多数与哮喘相关的发病率和死亡率。沈华浩教授认为：“只要患者确诊为哮喘，就应使用ICS进行抗炎治疗；而方案1主要按照ICS的剂量进行分级治疗，可作为目前临床治疗的首选。”此外，SYGMA研究、SYGMA1事后分析、NOVEL START真实世界研究、PRACTICAL研究均认可ICS-福莫特罗作为缓解治疗的一线地位。▌ 重度哮喘的治疗：GINA2021提出以下观点：

• 4级哮喘的治疗，联用LAMA属于非首选的其他治疗方式。
• 5级哮喘患者，若年龄≥18岁，当中/高剂量ICS-LABA未能较好控制，则既往所推荐的ICS-LABA-噻托溴铵应扩展为ICS-LABA-LAMA的三联组合方案，三联组合方案可改善肺功能（A级证据）、减少急性发作（B级证据）。
• 成人重度哮喘的附加治疗药物有抗IgE抗体或抗IL-5/5R或抗IL-4R抗体、阿奇霉素等。阿奇霉素（每周3次）可减少急性发作（B级证据）。

关于重度哮喘的治疗，沈华浩教授肯定了三联组合药物（ICS-LABA-LAMA）的作为临床治疗的地位，但对可调节免疫功能的阿奇霉素保持着谨慎的用药态度，并强调哮喘应以综合治疗为主。接近50%的哮喘患者在儿童时期起病，有喘息表现的儿童若合并以下情况更可能确诊为哮喘：

• 儿童在运动、哭泣、大笑后出现喘息或咳嗽，并排除呼吸道感染等因素；
• 患儿有过敏史，或其一级亲属中有哮喘；
• 针对哮喘治疗2-3月后患儿临床症状改善，而停药后症状加重。

5岁以下儿童的低、中、高剂量ICS数值统计，详见表4：表4附：表4是ICS的推荐日剂量，不是等价量表总结：沈华浩教授的授课内容是GINA2021更新要点，全文共4个章节。最后，沈华浩教授作了以下总结：

• 新冠肺炎流行期间，哮喘管理仍是重点；
• 更新轻度、重症哮喘的定义；
• 基于不同缓解药物将成人和青少年阶梯治疗方案更新为2条路径；
• 更新支持ICS-福莫特罗的研究证据；
• 5级哮喘患者，≥18岁的患者若中高剂量ICS-LABA未能良好控制哮喘，既往ICS-LABA、噻托溴铵的方案扩展为ICS-LABA-LAMA的三联组合；
• 成年的重度哮喘患者可使用阿奇霉素作为附加治疗；
• 强调基于患者症状选择合适级别的治疗方案；
• 更新ICS剂量图表（低剂量、中剂量、高剂量），重申该量表非等效计量表；
• 建议将嗜酸性粒细胞作为生物疗法的评判标准。

本文首发：医学界呼吸频道
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