哮喘初始、急性发作期该如何用药?| 内附思维导图
*仅供医学专业人士阅读参考
支气管哮喘(哮喘)是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病,临床表现为反复发作的喘息、气急,伴或不伴胸闷或咳嗽等症状,同时伴有气道高反应性和可变的气流受限,随着病程延长可导致气道结构改变(气道重塑)。01
治疗目标哮喘的治疗目标主要是使哮喘症状得到良好的控制,维持正常的活动,尽可能减少急性发作和死亡、肺功能不可逆损害以及药物不良反应的风险。
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治疗原则哮喘治疗原则以患者病情严重程度和控制水平为基础,选择相应的治疗方案。为初诊患者定制书面的哮喘防治计划,并定期随访、监测,根据患者控制水平及时调整治疗方案,达到并维持哮喘控制(图1)。
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治疗药物治疗哮喘的药物分为控制药物、缓解药物,以及重度哮喘的附加治疗药物(图2)。当大剂量ICS+长效β2受体激动剂(LABA)不能控制哮喘时,应考虑附加小剂量口服激素(OCS)维持治疗。推荐半衰期较短的激素(如泼尼松等),每天或隔天清晨顿服给药;泼尼松的每日维持剂量≤10 mg。
长期使用OCS可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑‑垂体‑肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄、肌无力等不良反应。对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者,应慎重给予全身激素。04
治疗方案的选择尽早开始规律的控制治疗对于哮喘的疗效至关重要。哮喘治疗应以抗炎为基础,药物治疗方案的选择应兼顾群体水平(治疗的有效性、安全性、可获得性和效价比)和个体因素(哮喘的临床表型、可能的疗效差异、患者喜好、吸入技术、依从性、经济能力和医疗资源等实际状况)。为了降低重度急性发作的风险,目前全球哮喘防治倡议组织(GINA)推荐所有成年和青少年哮喘患者接受包含ICS的控制治疗。ICS可以作为每日常规用药,在轻度哮喘患者中可采用ICS+福莫特罗按需给药。哮喘患者的初始治疗应根据患者具体情况选择合适的级别,在两相邻级别之间则选择高级别(图4),推荐的长期治疗方案(阶梯式治疗方案)分为5级(图5)。05
治疗方案的调整为了维持哮喘的良好控制,减少急性发作的风险,逐步确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别,保证治疗的安全性,降低医疗成本,整个哮喘治疗过程中需要对患者进行持续性的监测和评估来调整治疗方案。患者的随访频率取决于初始治疗级别、治疗的反应性和患者自我管理能力。通常起始治疗后每2-4周需复诊,以后每1-3个月随访1次,定期指导患者正确掌握药物吸入技术有助于哮喘控制。哮喘治疗方案的调整主要是根据症状控制水平和风险因素水平(主要包括:肺功能受损的程度和哮喘急性发作史)等,按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整。如当目前级别的治疗方案不能控制哮喘[症状持续和(或)发生急性发作]时,应给予升级治疗(图6),选择更高级别的治疗方案直至哮喘达到控制为止。控制性药物的升降级应按照阶梯式方案选择。
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