孟鲁司特钠的用药安全问题

孟鲁司特钠（商品名最常见的叫顺尔宁）是我们耳鼻喉科，呼吸内科和儿科比较常用的药物，主要是用于治疗过敏性鼻炎，哮喘等过敏反应性疾病，有的医生还把孟鲁司特钠用于治疗感冒引起的咳嗽等，当作止咳药物来使用。孟鲁司特钠说明书上1岁以上就可以使用，在儿童过敏性鼻炎和哮喘的使用率比成人要高，因为很多孩子的父母不太愿意给小朋友用激素，所以认为孟鲁司特钠比激素更安全一些。说实话，很多医生也是这么认为的，往往先给小朋友用孟鲁司特钠，如果实在效果不好，再考虑用激素。

但是2020年3月4号美国FDA（食品药品监督管理局）对孟鲁司特钠发布了黑框警告，强调医护人员应意识到孟鲁司特钠可能带来的严重的神经/精神副作用，包括抑郁、自杀倾向、自残等。如下图就是。（黑框警告的意义就是提醒医护人员，在开具处方时需要注意某些严重的副作用，仔细权衡益处和副作用的大小）

其实在孟鲁司特钠的说明书里面就有这方面的副作用说明，并不是说以前不知道这个副作用，如下图所示就是说明书部分。不过以前这方面的副作用报道并不多，也没有引起大家足够的重视。在我印象中，我以前开具孟鲁司特钠的患者中，只有一个小朋友的妈妈复诊时对我说，吃了孟鲁司特钠以后小朋友晚上睡觉比较困难，总是睡很晚，然后我建议马上停止口服，换一种作用类似的抗组胺药使用，然后小朋友就恢复正常了。

其实孟鲁司特钠在过敏性鼻炎和哮喘中并不是不可替代的药物，也不是治疗效果最好的药物。不管是过敏性鼻炎还是哮喘，首选的治疗药物是激素，比如过敏性鼻炎的鼻喷激素，哮喘的吸入性激素喷雾器，一直是过敏性鼻炎和哮喘的首选治疗药物。当然，对于激素控制症状不太理想的情况下，可以考虑同时加上抗组胺药物口服，或者症状比较轻微，也可以先不用激素，只用抗组胺药看看，毕竟抗组胺药物比激素和孟鲁司特钠都要安全一些。所以对于医生来说，给过敏性鼻炎和哮喘的患者开具处方时，尽量避免开具孟鲁司特钠，尤其是儿童。

另外，在2020年最新版的儿童鼾症治疗指南里面，儿童鼾症的药物治疗方案是6周的鼻喷激素加上3个月的孟鲁司特钠口服，如下图所示。指南上也没有说是否能用抗组胺药代替孟鲁司特钠以及疗效是否一样，所以在治疗儿童鼾症时，是否可以用孟鲁司特钠就不好判断了。我和其他耳鼻喉科医生讨论过这个问题，很遗憾的是没有统一的意见，有的医生觉得干脆不用，免得出现副作用划不来，医生还要担风险。有的医生认为给家长讲清楚副作用，要家长密切观察小朋友精神方面的变化，如果出现精神方面的改变，及时联系医生，停止用药。我的意见倾向于后者，因为以前其实一直都在使用，出现精神方面的副作用机率还是很低的，而且并不是说出现副作用了就改变不了，停止用药是可以恢复正常的。

顺带说说美国的儿童鼾症的用药方案，是连续口服4周的抗生素加上鼻喷激素用8周到半年。暂且不提鼻喷激素用8周到半年，4周的抗生素使用时间也比较长了，是否会产生耐药性？另外很多中国家长很难接受这个方案，也是认为吃一个月的抗生素太长了。我一般不会建议小朋友抗生素用这么久，一般是在伴有鼻窦炎的情况下才考虑用抗生素，而且一般是用2-3周。

所以目前对于孟鲁司特钠的使用，在过敏性鼻炎和哮喘治疗上，尽量避免使用，因为可以代替的药物不少，但是在治疗鼾症上，孟鲁司特钠是不是可以被抗组胺药等其他药物代替，还不好说，应该是具体情况具体分析，也可以和患者家长沟通讨论，在家长同意和注意观察的情况下可以使用。