儿科学第十一章呼吸系统疾病考试讲义
一、解剖特点（一）上呼吸道
1.婴幼儿鼻腔比成人短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富——易于感染。2.鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦口相对较大——急性鼻炎时易累及鼻窦。3.咽鼓管较宽、直、短，呈水平位——故鼻咽炎时易致中耳炎。4.易并发急性喉炎——导致急性窒息
咽扁桃体（腺样体）
咽扁桃体（腺样体）肥大
（二）下呼吸道
（三）胸廓小儿纵隔相对较大——易致纵隔移位。
二、生理特点（一）呼吸频率与节律◆年龄愈小——呼吸频率愈快。
◆婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟——易出现呼吸节律不齐、间歇、暂停等现象。尤以早产儿、新生儿最为明显。
（二）呼吸型婴幼儿——呈腹膈式呼吸。随年龄增长逐渐转为——胸腹式呼吸。（三）呼吸功能的特点1.肺活量——婴幼儿呼吸储备量及潜在代偿力较年长儿为差。2.潮气量——年龄越小，潮气量越小。3.每分钟通气量——正常婴幼儿与成人相近似。4.气体弥散量——小于成人。5.气道阻力——大于成人。（四）血气分析新生儿和婴儿的肺功能不易检查，但可做血气分析以了解血气交换水平和血液酸碱平衡状态，为诊断治疗提供客观依据。（五）小儿呼吸道免疫特点——较差，故小儿易患呼吸道感染。
一、病因◎病毒所致者占90%以上——主要有鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等。◎病毒感染后，亦可继发细菌感染——最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。二、临床表现轻重不一一般年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。与年龄、病原体、机体抵抗力及病变部位不同有关。（一）一般类型“上感”（二）两种特殊类型上感（一）一般类型“上感”（1）症状
1）局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等。2）全身症状：婴幼儿——可骤然起病，高热、食欲缺乏、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、腹痛、烦躁，甚至热性惊厥。部分患儿——发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。（2）体征：
→可见：咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。→肠道病毒感染者，常伴不同形态的皮疹。→一般病程约3～5天。→如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位或发生继发感染。（二）两种特殊类型上感1.疱疹性咽峡炎→病原体为：柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。→急起高热，咽痛，流涎，呕吐等，病程1周左右。→查体：咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，一旦破溃形成小溃疡。
2.咽结合膜热→病原体为腺病毒3、7型，常发生于春夏季。→是一种以发热、咽炎、结膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行。→病程1～2周。→多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结膜炎，可伴球结膜出血。→颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。
三、诊断及鉴别诊断临床诊断不难，但需与以下疾病鉴别。1.流行性感冒2.急性传染病早期3.急性阑尾炎4.过敏性鼻炎5.手足口病6.川崎病四、并发症1.可继发——中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎等，以婴幼儿多见。2.可并发——急性病毒性心肌炎，可致心力衰竭、心律失常，甚至猝死。注意：A组溶血性链球菌感染者，可继发急性肾小球肾炎、风湿热。3.可出现——热性惊厥。
五、治疗1.一般治疗---基础！2.病因治疗---抗病毒、抗感染。3.对症治疗---解热镇痛抗炎。4.中医中药---板蓝根…等。1.一般治疗病毒性上呼吸道感染，应告诉患儿家长该病的自限性和治疗目的。——注意休息、多饮水、补充多种维生素；——进行呼吸道隔离，防止交叉感染；——防治各种并发症。2.病原治疗（1）抗病毒药：要么不用，要么早期应用。常用抗病毒药物：如利巴韦林（病毒唑）若为流感病毒感染：可口服奥司他韦（达菲、可威）病毒性结合膜炎：可用0.1%阿昔洛韦滴眼液滴眼（2）抗生素：细菌感染或继发细菌感染可选用抗生素。3.对症治疗（1）高热：可口服对乙酰氨基酚或布洛芬； 亦可用冷敷、温湿敷物理降温； 如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理。（2）咽痛：可含服咽喉片，盐水漱口等。（3）鼻塞：轻者不必处理；若影响呼吸或哺乳困难时，可用0.5%麻黄素滴鼻；常于哺乳前使用或每日滴鼻3～4次，每次1～2滴。
二、支气管哮喘一、概述是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘发病具有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高。哮喘发病受环境因素的影响大：（1）过敏原性因素（2）非过敏原性因素大气污染、吸烟、运动等。
---哮喘的病理生理---
哮喘的病理特征包括：◇气道慢性炎症◇气道高反应性◇可逆性气流受限
二、临床表现↓任何年龄均可发病，但70%～80%始发于5岁以前。↓临床表现：反复发作咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。↓严重病例：呈端坐呼吸、恐惧不安、大汗淋漓、面色青灰。
三、诊断标准与分期（一）儿童哮喘的诊断标准（不分年龄）
（1）症状——喘！√反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽。√与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、运动等有关。√常在夜间和（或）清晨发作或加剧。（2）体征——哮鸣音！发作时双肺可闻及散在或弥漫性的、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）扩管——有效！经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
（4）除外——其他！除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽。（5）不典型——做试验！临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：
FEV1第一秒末用力呼气量又称：时间肺活量（二）咳嗽变异性哮喘的诊断标准基本条件（1）咳嗽——持续＞4周（2）抗生素——治疗无效（3）抗哮喘治疗——有效（4）排除——其他补充条件（5）支气管激发试验阳性或：PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%。（6）个人或一级、二级亲属有特应性病史或：变应原测试阳性。
（三）哮喘的分期
（四）哮喘持续状态（哮喘危重状态）——指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。危及生命！
四、治疗治疗原则：■去除诱因●避免接触过敏原；●治疗和清除感染病灶；●去除各种诱发因素。■控制发作1.哮喘急性发作期治疗2.哮喘慢性持续期治疗3.哮喘危重状态的处理■预防复发●长期、持续、规范、个体化治疗。
---抗哮喘药分类---
---抗哮喘药物治疗---
※哮喘危重状态的处理（1）吸氧：使PaO2保持在70～90mmHg（9.3～12kPa）。（2）补液及纠正酸中毒：防止痰液过黏，阻塞气道。（3）糖皮质激素：早期、静脉、大剂量。（4）支气管扩张剂：β-激、M-阻、茶碱。（5）镇静剂：可用水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂。（6）抗生素：不常规使用。（7）机械通气、辅助呼吸※具有下列指征时应采取辅助呼吸：①严重的持续性呼吸困难。②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失。③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限。④意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷。⑤吸氧状态下发绀进行性加重。⑥PaCO2≥65mmHg（8.6kPa）。【治疗目标】①有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；②防止症状加重或反复；③尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；④防止发生不可逆的气流受限；⑤保持正常活动（包括运动）能力；⑥避免药物不良反应；⑦防止因哮喘而死亡。
五、预防（一）免疫疗法1.特异性免疫疗法（脱敏疗法）●根据皮肤试验结果，将引起阳性反应的过敏原浸液做皮内注射。●浓度由低到高，剂量逐渐递增，每周1次，持续2年。●若发作有季节性，则于发作前1个月开始上述脱敏治疗，每周1次，15～20次为1疗程。2.免疫调节治疗（二）色甘酸钠/酮替芬○抑制肥大细胞脱颗粒，降低气道高反应性。○好发季节前1个月应用，可达到预防作用。○注意：对已经发作的哮喘无效。（三）糖皮质激素类气雾剂吸入○病情缓解后，继续吸入维持量糖皮质激素，至少6个月～2年或更长时间。（四）哮喘的教育与管理
患儿，男，5岁。咳嗽40天，多为夜间清晨和运动后咳嗽，无痰，无发热。曾用阿奇霉素、头孢克洛等治疗效果不佳。PPD试验（－），胸片未见异常。其母亲有过敏性鼻炎。最可能的诊断是A.过敏性鼻炎B.咳嗽变异性哮喘C.支气管炎D.支气管肺炎E.原发性肺结核
一、肺炎分类□病理分类□病因分类□病程分类□病情分类□临床表现典型与否分类□发生肺炎的地区进行分类
△按病理分类□大叶性肺炎□支气管肺炎□间质性肺炎
按病因分类
△按病程分类□急性肺炎 -----1个月以内□迁延性肺炎 ---1～3个月□慢性肺炎 -----3个月以上△按临床表现典型与否分类□典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌/肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。□非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等；新型冠状病毒引起的严重急性呼吸综合征（SARS）——以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高。
△按发生肺炎的地区分类□社区获得性肺炎（CAP）---指原本健康的儿童在院外获得的感染性肺炎。□院内获得性肺炎（HAP）---指住院48h后～出院48小时内发生的肺炎。>>另外---新生儿期患肺炎则称之为新生儿肺炎。△按病情分类□轻症肺炎呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。□重症肺炎除呼吸系统受累严重外＋其他系统受累＋全身中毒症状
二、支气管肺炎为小儿最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。病原微生物：细菌感染——仍以肺炎链球菌多见；病毒感染——主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流病毒等。
完整的诊断包括：●定位——大叶性？支气管肺炎？●定性——细菌性？病毒性？支原体？●严重程度——轻症？重症？●合并症——有无？
（一）临床表现1.轻症肺炎的表现以呼吸系统症状为主：
呼吸急促是指：☆＜2月龄，呼吸≥60次/分；☆2～12月龄，≥50次/分；☆1～5岁，≥40次/分。
2.重症肺炎临床表现
◇呼吸系统 ---呼吸衰竭◇循环系统 ---中毒性心肌炎，心力衰竭◇消化系统 ---中毒性肠麻痹，消化道出血◇神经系统 ---中毒性脑病◇感染中毒性休克与DIC呼吸系统---呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgⅡ型呼衰：PaO2＜60mmHg）且 PaCO2＞50mmHg循环系统---中毒性心肌炎，心力衰竭下面具备前5项即可诊断肺炎合并心力衰竭：①安静状态下呼吸突然加快＞60次/分。②安静状态下心率突然＞180次/分。③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。
循环系统---中毒性心肌炎，心力衰竭①烦躁、多汗、面色苍白；②心动过速、心律不齐、心音低钝；③心电图改变：ST段压低、T波低平、倒置。
神经系统---中毒性脑病①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；②球结膜水肿，前囟隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；⑤呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）⑥有脑膜刺激征
消化系统---中毒性肠麻痹、消化道出血①食欲减退、呕吐和腹泻；②中毒性肠麻痹：严重腹胀，肠鸣音消失；③呕吐咖啡样物；④大便潜血阳性或柏油样便。
抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）①血钠≤130mmol/L，血渗透压﹤275mmol/kg；②肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L；③尿渗透压＞血渗压；④临床上无血容量不足，皮肤弹性正常；⑤肾功能正常；⑥肾上腺皮质功能正常；⑦ADH升高。
感染中毒性休克与DIC①血压下降；②四肢凉，脉速而弱；③皮肤、黏膜及胃肠道出血。
（二）诊断与鉴别诊断支气管炎支气管异物肺结核
（三）并发症1.脓胸2.脓气胸3.肺大泡4.肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。
肺脓肿示意图
肺大疱示意图
表现为：高热不退，呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限，语颤减弱；叩诊浊音；听诊：呼吸音减弱或消失。若积液较多，纵隔向对侧移位。胸腔穿刺：可抽出脓液。脓气胸示意图
●表现为：病情突然加重，突然呼吸困难加剧；剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀。●胸部叩诊：在积液上方呈鼓音，下方呈浊音；听诊呼吸音减低或消失。●胸部X线：可见液气面。若形成张力性气胸，可危及生命。
1.一般治疗2.控制感染3.对症治疗4.糖皮质激素的应用5.并发症的治疗
2.控制感染（1）用药原则：①根据病原菌选用敏感药物：在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物。②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度。③轻症患者口服抗生素；重症或口服困难的患儿，宜静脉、联合用药。④早期用药，适宜剂量，合适疗程。
（2）根据不同病原选择抗生素：→肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林。→金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平。→流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）。→大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟。→肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素。
（3）用药时间：→一般持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。→支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。→葡萄球菌肺炎易于复发及产生并发症，在体温正常后2～3周可停药，总疗程≥6周。
（4）抗病毒治疗①病毒唑②α-干扰素：对病毒性肺炎有效，雾化吸入比肌注疗效好。
◎脑性低钠血症（抗利尿激素异常分泌综合征）的治疗：原则为：限制水入量，补充高渗盐水。▼当血钠为120～130mmol/L，无明显症状时——主要措施是限制水的摄入量，以缓释低渗状态。▼当血钠＜120mmol/L，有明显低钠血症症状时——补充高渗氯化钠溶液：按3%氯化钠10ml/kg，约可提高血钠10mmol/L。化脓性脑膜炎引起的脑性低钠血症——治疗方法相同。
【总结：不同病原体所致肺炎的特点】掌握关键字■呼吸道合胞病毒肺炎→憋喘为主、听诊哮鸣音、X线肺气肿■腺病毒肺炎→急，热，毒，症状重体征晚，X线：大病灶■金黄色葡萄球菌肺炎→急，重，热，毒，疹，X线多变■流感嗜血杆菌肺炎→亚急性起病，多呈大叶分布■肺炎支原体肺炎→刺激性咳嗽，体征不明显，X线：云雾状大片影■衣原体肺炎→沙眼衣原体是引起1～3个月婴儿肺炎的重要病原
（一）病毒性肺炎1.呼吸道合胞病毒肺炎——是最常见的病毒性肺炎。①多见于婴幼儿，尤以1岁内多见。②症状特点：→多有低～中度发热→以呼吸困难、喘憋、发绀、鼻扇、三凹征为主要表现；→肺部听诊闻及中、细湿啰音，亦可闻及哮鸣音；→喘憋严重时合并心力衰竭、呼吸衰竭。③胸片特征：两肺见小点、片、斑片状阴影；可有不同程度的肺气肿。
2.腺病毒肺炎——多为腺病毒3、7两型所致。①多见6～24个月小儿；②起病急骤，高热可持续2～3周，中毒症状重，萎靡嗜睡，苍白，可出现阵发性喘憋、呼吸困难、发绀等；③肺部体征出现较晚——常在高热3～7日后闻及湿啰音，肺部病变融合可出现肺实变体征；啰音出现最晚④易合并心肌炎、心力衰竭和多器官功能衰竭；⑤X线改变较肺部体征出现早，为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶，肺气肿多见。
（二）细菌性肺炎1.金黄色葡萄球菌肺炎急、重、快、毒、疹、脓、变 “多样、多发、多变”①多见于新生儿及婴幼儿；②起病急，病情重，发展快。多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；③全身中毒症状明显，苍白，呻吟，咳嗽，呼吸困难，并发脓胸，脓气胸时会加重呼吸困难；④肺部体征出现早，双肺闻及中、细湿啰音；⑤易合并循环、神经及胃肠道功能障碍，皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹；⑥胸部X线多变、易变是金葡菌肺炎的X线征象之一，故短期内应重复摄片。常见肺浸润、多发性肺脓肿、肺大泡和脓胸、脓气胸等。金葡菌肺炎示意图
金葡菌肺炎X线
2.流感嗜血杆菌肺炎①4岁以下多见，起病较缓，病程为亚急性；②病情较重，全身中毒症状重，有发热、痉挛性咳嗽、呼吸困难、发绀、鼻扇和三凹征等；③肺部有湿啰音或实变体征，病变可多呈大叶分布；④易并发：脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎等；⑤胸部X线：可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变等多样化改变。
（三）其他微生物所致肺炎1.肺炎支原体肺炎2.衣原体肺炎（1）沙眼衣原体肺炎（2）肺炎衣原体肺炎1.肺炎支原体肺炎①多见年长儿，近年来婴幼儿感染率增高；②常有发热，热型不定，热程1～3周；③刺激性咳嗽为本病突出表现，咳出黏稠痰，甚至带血丝；④本病特点之一是：肺部体征不明显，体征与剧咳及发热等临床表现不一致；可以没有啰音⑤本病特点之二是：体征轻而X线改变明显，且呈多样化；⑥诊断主要有赖于实验室检查，如：冷凝集试验、支原体抗体测定（确诊）。
2.衣原体肺炎（1）沙眼衣原体肺炎：①沙眼衣原体是引起1～3个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染；②患儿起病缓，半数伴有结膜炎，无发热。故：对1～3个月小婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病；③胸片呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有片状阴影。（2）肺炎衣原体肺炎：①常见5岁以上小儿；②发病隐匿，体温不高，随上感症状消退，咳嗽逐渐加重，可持续长达1～2个月；③两肺听到干湿啰音，可伴肺外表现；④胸片显示：单侧肺下叶浸润。
【总结：不同病原体所致肺炎的特点】■呼吸道合胞病毒肺炎→憋喘为主、听诊哮鸣音、X线肺气肿■腺病毒肺炎→急，热，毒，症状重体征晚，X线：大病灶■金黄色葡萄球菌肺炎→急，重，热，毒，疹，X线多变■流感嗜血杆菌肺炎→亚急性起病，多呈大叶分布■肺炎支原体肺炎→刺激性咳嗽，体征不明显，X线：云雾状大片影■衣原体肺炎→沙眼衣原体是引起1～3个月婴儿肺炎的重要病原
1岁小儿，高热6天，持续38.5～40.7℃，伴咳嗽、气促。查体：精神不振。面色苍白，呼吸急促，皮肤可见猩红热样皮疹，双肺闻及细湿啰音，X线胸片，可见多发性肺脓肿。根据病例诊断最大的可能是A.呼吸道合胞病毒肺炎B.腺病毒肺炎C.金葡菌肺炎D.革兰阴性杆菌肺炎E.肺炎支原体肺炎
4个月女孩，咳嗽、喘憋4天。查体：体温38℃，呼吸70次/分，有明显的鼻煽及三凹征，口唇周围发绀，两肺布满喘鸣音，底部有少许细湿啰音，白细胞7.0×109/L，淋巴占78%。胸部X线可见肺纹理增强，小片阴影及肺气肿。本病例诊断最大的可能是A.金葡菌肺炎B.革兰阴性杆菌肺炎C.肺炎支原体肺炎D.腺病毒肺炎E.呼吸道合胞病毒肺炎
本章要点：◆两种特殊类型上感——病原体是啥？◆典型支气管哮喘的诊断标准◆咳嗽变异型哮喘的诊断标准◆哮喘分期及各期首选药◆支气管肺炎的诊断——轻型？重型？并发症？◆不同病原体引起肺炎的诊断要点
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