胸闷、气喘、贫血、脾大，究竟是什么原因？
原发性骨髓纤维化（PMF）是骨髓增殖性肿瘤（MPN）的一种，是进展性恶性血液疾病，约半数患者因疾病进展死亡。如果未经有效治疗，患者症状可持续加重，生活质量持续恶化。芦可替尼是 JAK 通路靶向抑制剂，满足缩脾，改善症状，延长生存和改善骨髓病理等多种治疗目的。本文通过分享一例合并心功能不全的 PMF 患者一线使用芦可替尼后获得临床获益的病例，为临床提供参考。
No.1
病例简介
作者介绍
卢玮
南昌大学第一附属医院
1. 病史简介
患者男性，69 岁。因「反复胸闷气喘 1 年，加重 1 月」就诊。查体：贫血貌，脾大，肋下 8 cm。
辅助检查：
血常规：WBC 3.91 ×109/L、PLT 281 ×109/L、Hb 50 g/L、N 82.5%。有核红细胞 0%，大血小板 35.2%。
LDH 447 U/L，BNP 4750.08 ng/ml。
胸腹部 CT：局限性肺气肿，两肺散在渗出，双侧少许胸腔积液；心脏增大；心腔密度减低，提示贫血；心包积液；肝脾肿大；肝多发囊肿，双肾囊肿可能。
动态心电图：1.全程为心房扑动伴快心室率，最小心室率 66 次/分；2.监测过程可见 T 波改变；3.不完全性右束支阻滞。
心脏超声：双房大，右室大，轻中度肺动脉高压，心包积液，射血分数 60%。
骨髓细胞形态学：骨髓增生减低，未见小粒，油滴，粒系分叶核＞杆状核，成熟红细胞可见泪滴形。
骨髓细胞流式：髓系原始细胞比例不高，以中幼粒细胞及之后阶段为主，未见分化抗原表达异常，部分细胞表达 CD56，嗜碱性粒细胞比例增高。
骨髓活检：纤维组织广泛增生，粒红两系细胞散在或灶性分布，以偏成熟阶段为主，巨核细胞增多，散在簇状分布，部分细胞分叶少，少量淋巴细胞散在分布。
网状纤维染色（MF-2）。免疫组化：CD34 个别+，CD117 少量+，MPO 粒细胞+，Lysozyme 部分+，CD42b 巨核细胞+，CD20 少量+，CD56 个别+，CD138 浆细胞+，CD30-。
基因：JAK2-V617F 阳性，86.73%。MPL 和 CALR 基因检测阴性，髓系基因阴性。
MPN-10 评分：37 分。
2. 入院诊断
1、原发性骨髓纤维化（IPSS 评分 3 分，DIPSS 评分 4 分）中危 -2
2、肺动脉高压
3、心功能不全
4、肝囊肿
5、肾囊肿
No.2
病史回顾
1. 诊疗经过
给予芦可替尼 20 mg bid 治疗。
2. 治疗转归
患者血红蛋白逐渐升高，血小板计数稳定，脾脏明显缩小，MPN-10 评分降至 10 分。
那么，回顾病例，患者原发性骨髓纤维化伴肺动脉高压、心功能不全，如何选择最优方案？芦可替尼治疗骨髓纤维化有哪些卓越疗效？听听专家们怎么说。
No.3
我的说说
专家介绍
王智
南京医科大学附属无锡第二医院血液科 主任医师
【王智说病例】
该病例为典型原发性骨髓纤维化患者伴肺动脉高压，心功能不全等。原发性骨髓纤维化患者生活质量差，生存期短。JAK2 抑制剂能够延长患者生存，有效改善患者生活质量，改善 MPN-10 中各项体质性症状，以及缩小脾脏。在可以移植的患者当中，JAK2 抑制剂的联合使用也可以使原发性骨髓纤维化的移植疗效得到进一步改善。患者肺动脉高压和骨髓纤维化之间的关系可以进一步去挖掘的。芦可替尼在目前原发性骨髓纤维化治疗中有非常重要的地位，适应症也进一步扩展，比如 GVHD、急性早幼粒细胞白血病合并分化综合征以及高炎症因子状态。一部分患者进入造血衰竭期才被诊断，往往存在明显的贫血、血小板减少，特别是血小板减少限制了芦可替尼的使用，需要在临床医生和患者进行充分沟通的情况下，芦可替尼从小剂量逐步谨慎增加剂量，使患者取得体质性症状、缩脾等临床获益。
专家介绍
宋强
山东大学齐鲁医院血液科 副主任医师
【宋强说病例】
该患者的诊断是非常明确的原发性骨髓纤维化，临床症状：贫血、脾大，骨髓病理纤维化 2 度，外周血可见泪滴样红细胞，乳酸脱氢酶增高，JAK2-V617F 阳性。诊断后完善 IPSS、DIPSS、DIPSS-PLUS、MIPSS70 评分，多个评分提示患者危险度分层评估为中危以上，根据指南，患者应该使用芦可替尼治疗。患者年龄 69 岁，暂不考虑移植，首选芦可替尼治疗，根据血小板计数给予足剂量 20 mg bid 治疗。芦可替尼作为 JAK2 通路抑制剂，一方面可以抑制细胞的增殖，一方面可以缓解躯体性症状。因此服用芦可替尼有效改善症状，可以缩小脾脏，改善骨髓病理。该患者在治疗过程中，血红蛋白升高，血小板保持稳定，脾脏缩小明显，MPN-10 症状评分明显改善，达到治疗目的，取得很好的治疗效果。
专家介绍
邓秀芝
威海市立医院血液科 主任医师
【邓秀芝说病例】
患者老年男性，反复胸闷气喘 1 年，加重一个月，查体发现重度贫血，脾肋下 8 cm，伴肺动脉高压，骨髓细胞形态学可见泪滴样红细胞，骨髓活检纤维组织广泛增生，网状纤维染色 2 级，基因检测 JAK2-V617F 阳性。根据患者临床表现、体征、辅助检查诊断为原发性骨髓纤维化。PMF 是一个进展性的恶性血液疾病，中位生存时间是 5.7 年，约半数患者因疾病进展死亡。如果不及时治疗，患者症状可持续加重，影响生活质量。治疗一般根据预后评分，低危患者如果有症状可以首选芦可替尼治疗；如果没有症状可以观察，每 3 ~ 6 个月进行症状评估。中危 -1 的患者可以观察，有症状可以首选芦可替尼治疗。对于中危 -2 /高危的患者，可以首选异基因造血干细胞移植；如果不做移植，血小板在 50 ×109/L 次以上，可以给予芦可替尼治疗。该患者预后评分是中危 -2，首选芦可替尼治疗，出现非常好的疗效，血红蛋白升高，脾脏明显缩小，体质性症状明显改善。
总结一下，骨髓纤维化是进展性的恶性肿瘤，恶性克隆基因突变预示患者可能存在更快进展的风险，诊断时应精确诊断分层。芦可替尼是 JAK 通路靶向抑制剂，满足缩脾，改善症状，延长生存和改善骨髓病理等多种治疗的目。为最大化的芦可替尼患者获益，可及早一线使用芦可替尼，用药过程中注意监测其血液学毒性，正确认识其变化，合理调整芦可替尼的剂量。
MCC 号 JAK20122298 有效期 2021-12-23，资料过期，视同作废。
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内容审核：刘晔、张君
题图来源：站酷海洛