出生时身长短也易得哮喘？儿童哮喘风险因素不断增加背后的 3 大难题
导读
受季节变化影响，小儿呼吸科内哮喘发作患儿逐渐增多。随着对哮喘研究的深入，已发现二手烟、动物毛发、家族过敏史等十余种因素皆为儿童哮喘易感因素1。这些因素已经让家长和医生头痛不止，然而最新一项研究发现，除了是过敏性鼻炎和喘息的风险因素，孩子出生时身长短 (
图1.患儿出生时身长与哮喘发生可能性关系
儿童哮喘风险因素的存在使得儿童发生哮喘的可能性显著增加，仅环境和生活方式的相关因素就使得哮喘等呼吸道疾病的可能性从-5.76%(95%CI: -7.74%, -3.79%) 变为 27.4%（95%CI：16.6%，38.3%）2，多项调查也显示我国儿童哮喘发病率呈上升趋势1，3。
那么随之而来的问题是发病率居高不下，其控制情况如何？年幼儿哮喘诊断标准是否有所突破？对确诊患儿又该如何进一步优化儿童哮喘管理策略以提高控制率呢？
我国儿童哮喘防控形势严峻
发病率居高不下，控制现状并不乐观
哮喘是儿科领域最常见的慢性呼吸道疾病，我国 3 次城市儿童哮喘流行病学调查结果显示，20 年内城市儿童哮喘患病率以每 10 年增加 50% 以上的速度持续上升3。最新中国哮喘监测城市儿童哮喘患病率的 Meta 分析结果显示，中国 0-14 岁儿童哮喘患病率为 2.6%（95%CI：2.1%～3.1%），其中男童为 3.2%，女童为 1.9%(图 2)1。
图 2.1989-2015 年中国哮喘监测地区 0-14 岁
儿童青少年哮喘患病率(%)
总体来看，2010 年后我国儿童哮喘的患病率有所下降，这可能与哮喘防治工作的开展有关。然而，哮喘的控制现状仍令人担忧。全国儿科哮喘协作组 2010 年的流调显示：哮喘患儿在最近一年内仍有喘息发作的比例高达 61.4%，有 87.7% 的患儿一年喘息发作 1～5 次，对于最严重的一次喘息，51.1% 患儿表现为中度，22.8% 患儿达到重度4，儿童哮喘控制仍是临床重大难题。
年幼儿童哮喘诊断难点重重
有待探索适合临床使用的诊断标准
儿童哮喘的诊断标准主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病 (表 1)5。
表 1.中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南
对哮喘诊断标准5
年幼儿童 (６岁以下) 是哮喘的高危人群6，由于年幼儿童喘息表型多样、肺功能检查实施困难等原因，年幼儿哮喘的诊断存在一定的困难。GINA 指南作为国际公认的哮喘诊治及管理指南，持续关注年幼儿的诊治现状，并不断进行迭代更新6。GINA 2020 指南中，对于 5 岁及以下的哮喘依旧没有给出明确的诊断标准，而是对于存在喘息病史的患儿给出了几点倾向于哮喘的建议7，同样中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南也根据喘息患儿临床特点提出哮喘诊断建议5(表 2)。
表 2.GINA 2020 及中国儿童支气管哮喘诊断与防
治指南对喘息患儿诊断哮喘的建议
2015 年起，中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组和中华医学会变态反应分会儿童过敏和哮喘学组牵头组织国内外多位专家学者，采用循证证据与临床经验相结合的方法，对 6 岁以下儿童哮喘的诊断标准进行探讨，旨在建立适用于中国儿科临床实践的学龄前儿童哮喘诊断标准。通过单因素分析和多因素回归分析，最终获得相关性最好的 5 个参数，分别为：
1. 喘息累计发作频率 ≥ 4 次；
2. 存在可逆性气流受限（包括雾化吸入 SABA 治疗有效，或经４～８周 ICS 抗哮喘治疗有效）；
3. 个人过敏史；
4. 一级亲属过敏史；
5. 体内外变应原检测阳性。
根据各参数的相关强度分别赋予「３-３-１-１-１」，累计分数达到 4 分以上诊断为哮喘。该诊断标准具有良好的敏感性和特异性6。
儿童哮喘管理策略仍需优化
选择合适的治疗药物是关键
哮喘的本质是一种慢性炎症性疾病，治疗应尽早开始，坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则5。长期治疗方案根据年龄分为 ≥ 6 岁和＜6 岁儿童哮喘的长期治疗方案。在不同年龄哮喘患儿中，ICS/LABA 都占有重要的比重。
ICS/LABA 是儿童哮喘长期控制的常用
药物之一
GINA 2020 推荐 6-11 岁儿童施行阶梯控制治疗方案，在 STEP3- STEP4 中首选 ICS/LABA 作为控制用药，并应根据哮喘的控制程度进行升级、降级 (哮喘良好控制 3 个月后) 治疗，按需使用短效 β2 受体激动剂（SABA）7。
中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (2016 年版) 建议，对于 ≥ 6 岁儿童，ICS/LABA 治疗是该年龄儿童哮喘长期治疗控制不佳时的优选升级方案5。
其中第 3 级建议使用低剂量 ICS/LABA，中高剂量 ICS/LABA 建议用于第 4～5 级。对于
ICS/LABA 中的沙美特罗/氟替卡松
可使约 80% 哮喘患儿达到哮喘控制
ICS/LABA在儿童哮喘的长期控制中的治疗地位离不开其坚实的药理基础。ICS减少嗜酸性粒细胞、肥大细胞的数量，抑制T淋巴细胞、巨噬细胞分泌细胞因子诱发炎症反应，是最强的抗炎药物，成为所有年龄儿童哮喘长期控制的首选药物8，且ICS安全性良好，长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑－垂体－肾上腺轴有明显的抑制作用5。LABA有效扩张支气管，改善肺功能，二者互补协同，可同时治疗哮喘的两大基础病因9。ICS/LABA在哮喘患儿中的疗效性已被证实。PEACE研究是一项随机、双盲、双模拟、平行分组研究，研究结果显示，沙美特罗/氟替卡松50/100μg治疗12周，患儿每周达到哮喘控制的患儿比例趋于80%(图3)10。
图 3.沙美特罗/氟替卡松治疗后患儿症状随时间
变化的控制情况
目前，沙美特罗/氟替卡松 50/100 μg 是唯一拥有低至 4 岁的儿童哮喘适应症的 ICS/LABA，所用准纳器输出剂量更稳定，保证疗效，更受哮喘患儿喜爱11-12。
总结
哮喘是儿科领域常见呼吸道疾病，我国儿童哮喘控制现状仍不理想，年幼儿童哮喘诊断标准尚在探索中。当前 ICS/LABA 是儿童哮喘长期控制的关键药物之一，其中沙美特罗/氟替卡松可使约 80% 哮喘患儿达到哮喘控制，且是唯一拥有低至 4 岁的儿童哮喘适应症的 ICS/LABA 类药物，更利于哮喘儿童坚持长期用药。