门诊哮喘患者该如何管理，最新研究这样建议

哮喘是一种慢性气道疾病，表现为反复发作的喘息、胸闷、呼吸困难和咳嗽等症状。哮喘以气道炎症、气流阻塞和呼吸道症状多变为特征。基于症状的严重程度，对哮喘采取阶梯性治疗方法，包括按需递增或递减，以控制哮喘症状和预防哮喘不良结局，如急性加重和肺功能的加速丧失。

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慢性哮喘的传统治疗可分为缓解剂，包括用于缓解急性症状的短效β2受体激动剂（SABAs，如沙丁胺醇）和控制剂，如用于日常症状控制，减少急性加重和提高肺功能的吸入性皮质类固醇（ICS）和ICS与长效β2受体激动剂（LABA）联合使用。最近，这种哮喘管理方法受到新研究证据的挑战（表1）。

表1 哮喘管理方法

目前慢性哮喘的管理方法

现行指南强调2个治疗目标：改善症状控制（减少症状频率和夜间觉醒、SABA使用和活动受限）和降低哮喘不良结局的风险（哮喘急性加重、住院、肺功能加速丧失和死亡）。

传统上，对间歇性和持续性哮喘的区别是基于哮喘症状的发生频率，该区分可用来确定合适的治疗。对于每周症状超过2天的患者（既持续性哮喘），其严重程度可能不同，美国指南建议采用ICS进行每日控制治疗，以减轻症状并预防不良结局。间歇性哮喘定义为在未接受每日控制治疗的情况下，轻度哮喘症状每周≤2天或很少发生、肺功能正常及急性加重罕见，美国指南推荐仅按需使用SABA。

但是，最近的证据表明，无论症状频率如何，每日使用ICS控制对所有哮喘患者均有益。一项针对类固醇常规治疗（START）研究的事后分析（N = 7138）显示，即使在近期发作的轻度间歇性哮喘（在过去2年内确诊）患者，与安慰剂加常规哮喘治疗（即SABA）相比，每日1次低剂量布地奈德（每日400 μg或如果年龄＜11岁，每日200μg）与较少的急诊就诊、住院、死亡和急性加重需要全身性糖皮质激素治疗、肺功能下降减少和症状控制改善相关。这些发现挑战了当前指南推荐的ICS仅用于持续性哮喘患者（即，症状超过每周2次）。但是，日常ICS控制治疗依从性差的问题普遍存在，这种治疗方法可能与轻度哮喘患者依从性差相关。

持续性哮喘治疗新证据

单一维持和缓解治疗（SMART）方法包括使用ICS与吸入快速起效的LABA（即福莫特罗）联合用于控制治疗（即维持治疗，用于每日预防症状和不良结局）和急性症状缓解。在这种方法中，福莫特罗快速起效可促使缓解症状，持续时间长于SABA，而ICS具有抗炎作用，在症状恶化早期使用，可使症状缓解和减少急性加重。在对16项使用SMART治疗的12岁及以上住院患者的随机临床试验进行的荟萃分析中，与包括相似或更高剂量ICS和LABA每日联合给药及SABA用作缓解症状的对照治疗相比，SMART与哮喘急性加重较少相关。与ICS作为控制治疗和SABA作为快速缓解药物相比，SMART也与较少的哮喘急性加重相关。因此，ICS联合快速起效的LABA（如福莫特罗）用作12岁及以上持续性哮喘患者的控制和缓解治疗是一种合理的方法，并被纳入最新的全球哮喘处理和预防策略。

对于持续性哮喘，ICS和ICS-LABA联合治疗的替代方案很少，基于指南的替代药物仅包括白三烯受体拮抗剂、茶碱、口服皮质类固醇激素和奥马珠单抗。然而，长效胆碱受体拮抗剂（LAMA）噻托溴铵已被证实可有效作持续性哮喘患者的添加控制治疗。一项系统评价和荟萃分析显示，与联合安慰剂治疗相比，对于超过12岁的未控制的持续哮喘患者， ICS治疗联合LAMA与哮喘急性加重减少相关。然而，在ICS治疗基础上加用LAMA、LABA和联合LABA-LAMA治疗的急性加重率相似。对于未控制的持续性哮喘，加用LAMA治疗可能是一种替代的有效控制疗法。

结论

哮喘是一种慢性炎症性疾病，需要长期的监测和治疗。最近的证据已经明确了传统哮喘治疗更有效的替代方案。

医脉通编译整理自：Tripple Julia W,Ameredes Bill T,Calhoun William J,OutpatientManagement of Chronic Asthma in 2020.[J] .JAMA, 2020, 323: 561-562.