咳嗽加重8个月，只会对症治疗，那你就输了！
抽丝剥茧，解决这个久咳不愈的病例！咳嗽是呼吸科最常见的症状，也是很多呼吸科患者的第一主诉。症状常见，意味着诱因的可能性很多。在临床上遇到久咳不愈的患者时，鉴别诊断可能会成为一个难题。
阶段1：感冒好了，却开始“久咳不愈”病史描述
患者于2018年7月25日首次就诊。
- 主诉：咳嗽3月余。
- 现病史：患者于3月前受凉后出现咳嗽，干咳为主，少许白痰，伴有咽痛，自服“感冒灵”后咽痛好转，曾于我院门诊行血常规、胸部CT均正常，诊断为“感冒后咳嗽（PVC）”，予以“复方甲氧那明胶囊、复方甘草口服溶液”治疗，患者咳嗽缓解不明显，遂再次就诊。
- 患者既往体检，有“慢性咽炎”病史，否认其他慢性疾病史、特殊药物服用史、过敏史、吸烟史。
- 查体：神清，呼吸16次/分，血压125/72 mmHg，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽后壁淋巴滤泡增生，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
- 实验室检查显示呼出气一氧化氮（FeNO）24 ppd；诱导炎细胞分类示嗜酸性粒细胞 2%。
通过实验室检查，时翠芹教授很快排除了嗜酸性细胞支气管炎（NAEB）的诊断，根据患者支气管试验的结果，患者符合《 咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》中变异性哮喘（CVA）的诊断——慢性咳嗽，夜间为主、支气管激发试验阳性。如果患者是CVA引发的慢性咳嗽，那么抗哮喘治疗应该有效。
遗憾的是，在使用布地奈德福莫特罗粉吸入（1吸）治疗1月后，患者的咳嗽症状仅有所减轻（咳嗽症状积分由“3，1”减轻至“2，0”），没能完全缓解。阶段2：症状再次加重，合并其他诱因？情况描述
- 就诊时间：2018年10月11日。
主诉：咳半年余，加重10天。- 病情演变：10天前劳累后咳嗽症状再次加重，白天干咳为主，进食说话均咳嗽,，自行增加布地奈德福莫特罗粉吸入剂剂量（2吸），咳嗽无缓解。
- 咳嗽症状积分：3，1。
但在针对GERC+CVA的针对性治疗1月左右，患者病情仍无好转。
阶段3：
病因浮出水面，居然是OSAHS！一切仿佛回到最初的起点，患者的咳嗽总病程已经超过8个月，肺部影像学正常，完全符合“慢性咳嗽”的诊断，但病因究竟是什么？慢性咳嗽的病因可能性很多，常见的病因包括上气道咳嗽综合征（UACS）、CVA、EB、GERC、变应性咳嗽（AC）等。通过前期的病史询问、实验室检查和辅助检查，这些常见的病因已经基本可以排除。时翠芹教授决定再次询问患者的病史。这一次，病因终于浮出了水面……仔细询问病史后，发现患者夜间入睡后打鼾已经有10余年，近一年出现夜间憋醒的情况。
病因的可能性指向了睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）。经多导睡眠检测后，患者符合重度OSAHS诊断。停用所有治疗药物后，对患者行持续正压通气治疗（CPAP），一周后，患者咳嗽症状开始出现缓解，3周后，患者症状消失。至此，这位咳嗽8个多月、连续入院3次的患者总算是找到了病因，真正地治愈出院了。
总结
通过这个曲折的病例，时翠芹教授总结，慢性咳嗽的病因诊断不能单纯通过患者的症状进行诊断，针对病因治疗有效，才是确立诊断的最优解。而通过这个病例，也体现出病史细节询问的重要性，这也是《 咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》中，慢性咳嗽诊治的第一步。
慢性咳嗽诊治流程版权申明
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