咳嗽加重8个月，只会对症治疗，那你就输了！

抽丝剥茧，解决这个久咳不愈的病例！

咳嗽是呼吸科最常见的症状，也是很多呼吸科患者的第一主诉。症状常见，意味着诱因的可能性很多。在临床上遇到久咳不愈的患者时，鉴别诊断可能会成为一个难题。

9月11日-9月13日，由上海市医学会、上海市医学会呼吸病学专科分会主办的第四届东方呼吸病学术会议顺利在沪召开，来自同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科的时翠芹教授，分享了一例慢性咳嗽患者曲折的诊疗之路。这位患者的咳嗽病程总长为8个月，为了厘清患者的诊疗过程。时翠芹教授根据不同的诊疗阶段，将这个病例拆分为三个部分进行了系统介绍。
阶段1：感冒好了，却开始“久咳不愈”病史描述

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• 患者于2018年7月25日首次就诊。
  

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• 主诉：咳嗽3月余。
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• 现病史：患者于3月前受凉后出现咳嗽，干咳为主，少许白痰，伴有咽痛，自服“感冒灵”后咽痛好转，曾于我院门诊行血常规、胸部CT均正常，诊断为“感冒后咳嗽（PVC）”，予以“复方甲氧那明胶囊、复方甘草口服溶液”治疗，患者咳嗽缓解不明显，遂再次就诊。
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• 患者既往体检，有“慢性咽炎”病史，否认其他慢性疾病史、特殊药物服用史、过敏史、吸烟史。
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• 查体：神清，呼吸16次/分，血压125/72 mmHg，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽后壁淋巴滤泡增生，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
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• 实验室检查显示呼出气一氧化氮（FeNO）24 ppd；诱导炎细胞分类示嗜酸性粒细胞 2%。

支气管激发试验阳性：患者进行到P11之后咳嗽增加，主诉气急，FEV1较基础值下降到84%，双肺听诊可闻及哮鸣音。
通过实验室检查，时翠芹教授很快排除了嗜酸性细胞支气管炎（NAEB）的诊断，根据患者支气管试验的结果，患者符合《 咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》中变异性哮喘（CVA）的诊断——慢性咳嗽，夜间为主、支气管激发试验阳性。如果患者是CVA引发的慢性咳嗽，那么抗哮喘治疗应该有效。
遗憾的是，在使用布地奈德福莫特罗粉吸入（1吸）治疗1月后，患者的咳嗽症状仅有所减轻（咳嗽症状积分由“3，1”减轻至“2，0”），没能完全缓解。阶段2：症状再次加重，合并其他诱因？情况描述

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• 就诊时间：2018年10月11日。
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  主诉：咳半年余，加重10天。
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• 病情演变：10天前劳累后咳嗽症状再次加重，白天干咳为主，进食说话均咳嗽,，自行增加布地奈德福莫特罗粉吸入剂剂量（2吸），咳嗽无缓解。
  
• 咳嗽症状积分：3，1。
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时翠芹教授怀疑，本次患者病情变化，可能是在哮喘的基础上合并其他病变导致的，在进行多通道食管抗阻-PH监测后，发现患者符合胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断标准。
但在针对GERC+CVA的针对性治疗1月左右，患者病情仍无好转。
阶段3：
病因浮出水面，居然是OSAHS！一切仿佛回到最初的起点，患者的咳嗽总病程已经超过8个月，肺部影像学正常，完全符合“慢性咳嗽”的诊断，但病因究竟是什么？慢性咳嗽的病因可能性很多，常见的病因包括上气道咳嗽综合征（UACS）、CVA、EB、GERC、变应性咳嗽（AC）等。通过前期的病史询问、实验室检查和辅助检查，这些常见的病因已经基本可以排除。时翠芹教授决定再次询问患者的病史。这一次，病因终于浮出了水面……仔细询问病史后，发现患者夜间入睡后打鼾已经有10余年，近一年出现夜间憋醒的情况。
病因的可能性指向了睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）。经多导睡眠检测后，患者符合重度OSAHS诊断。停用所有治疗药物后，对患者行持续正压通气治疗（CPAP），一周后，患者咳嗽症状开始出现缓解，3周后，患者症状消失。至此，这位咳嗽8个多月、连续入院3次的患者总算是找到了病因，真正地治愈出院了。
总结
通过这个曲折的病例，时翠芹教授总结，慢性咳嗽的病因诊断不能单纯通过患者的症状进行诊断，针对病因治疗有效，才是确立诊断的最优解。而通过这个病例，也体现出病史细节询问的重要性，这也是《 咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》中，慢性咳嗽诊治的第一步。慢性咳嗽诊治流程

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