被“黑框警告”的孟鲁司特，该如何安全使用？

3月4日，美国食品药品监督管理局(FDA)发布了一则药品安全信息警告，针对孟鲁司特(montelukast，处方药物孟鲁司特钠montelukast sodium)可能出现的严重精神健康副作用(风险可能包括产生自杀的想法或行为)，发出黑框警告，并建议限制该药在过敏性鼻炎中的使用。

看到“黑框警告”，很多人会特别紧张。孟鲁司特钠是一些呼吸专科疾病的常规治疗药物，尤其在儿童哮喘、咳嗽变异性哮喘、过敏性鼻炎等疾病中被广泛使用，一旦被打上“黑框警告”的标签，是不是意味着这个药物副作用很恐怖，就要被禁用了？莫慌，听药师细细道来。首先，我们要来明确一下“黑框警告”的含义。所谓黑框警告，是对药物某一潜在危险或可能致命风险的总结，置于药品说明书最靠前的位置并用黑色加粗框线加以突出，是FDA对上市药物采取的一种最严重的警告形式。其主要依据是FDA对收到的上市后不良事件报告的评估。根据规定，当有临床证据证实某种药物可能对人体造成严重损害(不需要有明确的因果关系)，尤其可能致死时，FDA就应发布黑框警告。但黑框警告不等于该药品需被禁用，事实上，不少药物都有黑框警告。其最主要的目的是为了提醒医师及患者在药物使用过程存在潜在重大安全问题，医师在开药前应充分评估患者的获益及风险。本次“黑框警告”中的内容是新发现的吗？并不是。实际上，孟鲁司特钠说明书中已明确罗列出可能导致的精神系统不良反应，包括(产生)自杀的想法和行为等，但未引起包括医师、患者及患者家属的足够重视。根据1998.2-2019.5 FDA不良事件报告系统数据库信息，使用孟鲁司特钠后报告的神经/精神不良反应有所增加，其中有82例自杀案例与孟鲁司特钠有关。但这些患者多数本身具有相关神经/精神症状，没有足够的信息来评估药物和不良事件之间的关系。在大鼠上的试验提示孟鲁司特可透过血脑屏障直接作用于脑细胞，这可能是不良事件发生的机制。临床在何种情况下会用到孟鲁司特钠这个药？孟鲁司特是一种选择性白三烯受体拮抗剂(LTRA)。在哮喘患者体内，白三烯介导的效应包括一系列的气道反应，如支气管收缩、黏液分泌、血管通透性增加及嗜酸粒细胞聚集。在过敏性鼻炎中，过敏原暴露后，鼻粘膜会释放与过敏性鼻炎症状相关的半胱氨酰白三烯，继而增加鼻部气道阻力和鼻阻塞症状。该药被批准用于成人及1岁以上儿童哮喘的预防发作和长期治疗。也被批准用于控制过敏性鼻炎的症状，用于治疗2岁及以上患者的季节性室外过敏，以及6个月及以上患者的全年室内过敏。国内一些专家共识或文献研究表明孟鲁司特钠在治疗毛细支气管炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病中亦显示有效。

我们该如何理解“黑框警告”中提到的“限制该药在过敏性鼻炎中的使用”？《美国变应性鼻炎诊疗指南（2015版）》已指出，不应将孟鲁司特钠作为过敏性鼻炎(AR)患者的主要治疗方法，其原因包括这类药物治疗花费更高，以及存在上市后报告的罕见的药物相关神经精神事件。一般轻至中度的AR患者，口服抗组胺药物治疗是有效的，推荐第二代抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定等。如症状影响患者生活质量，首选鼻内糖皮质激素治疗，如布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂等。结合本次FDA的推荐意见，应严格限定孟鲁司特钠在AR中的使用范围，避免滥用，对于常规治疗无效、不能耐受鼻喷激素或口服抗组胺药物的患者，或是同时并发哮喘的患者，才能将孟鲁司特钠作为治疗的一线用药。正在使用孟鲁司特钠的患者应注意哪些问题？1.既往长期用药的患者，如果从未出现过神经/精神系统异常，可以继续口服。2.如果家属感觉患者或患者自觉在服药期间出现了行为或情绪变化，建议停药，并及时向医生反馈。3.如果患者本身罹患某些神经/精神方面疾病，使用该药物应慎重，建议咨询医生，根据病情选用其他治疗药物或治疗方式。对于临床医师，在为患者处方孟鲁司特钠前，也应充分询问是否有相关疾病史。

参考文献

1.https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug

2.药品说明书(2019.08) - MONTELUKAST SODIUM (Merck Sharp & Dohme Corp.)

3.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 白三烯受体拮抗剂在儿童常见呼吸系统疾病中的临床应用专家共识(2016.07)

4.Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: Allergic rhinitis[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152(1 Suppl): S1-43.

（文/上海交通大学医学院附属新华医院 过晓雯）