哮喘基层诊疗指南，专家解读来了！ | CTS 2019

指南为我国基层医生提供了实用的临床实践参考资料。

在湖北武汉召开的2019年中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，来自首都医科大学附属北京朝阳医院的黄克武教授为我们解读了《中国支气管哮喘基层诊疗指南》（2018年更新版）（以下简称《指南》2018）。让我们一起听一听黄教授讲了哪些内容？

我国哮喘的现状和挑战

▎我国哮喘患者数量大，20岁以上哮喘患者达4570万；

▎我国哮喘控制率仍不理想，低于发达国家，70%患者未能实现哮喘完全控制；

▎哮喘发作有明确季节性和昼夜差异， 哮喘治疗的症状控制和疾病管理是临床上一项重大和艰巨的医疗任务。

哮喘诊治误区和难点

▎喘息≠气喘，气喘≠哮喘

《指南》2018中明确指出哮喘以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。哮喘是一种异质性疾病。

黄教授强调诊断哮喘时需注意喘息≠气喘，哮喘患者的喘息为呼吸频率加快且伴有呼气相喘鸣音的气喘，需完善肺功能检查等呼吸道证据帮助明确诊断。

▎哮喘的分期和诱发因素

哮喘分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。

哮喘是一种具有多基因遗传倾向的疾病，患者个体的过敏体质与外界环境的相互影响是发病的重要因素。很多变应原和触发因素会导致哮喘急性发作。

▎哮喘的诊断、评估和转诊

临床中除了一般哮喘的诊断，还会遇到不典型哮喘的患者，包括：咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘和隐匿性哮喘，其诊断标准各不相同。

哮喘控制水平评估在临床上有其重要意义，哮喘评估是基于哮喘控制水平进行治疗和管理的前提。

哮喘评估内容主要包括：患者是否有并发症、哮喘的触发因素、药物使用情况、临床控制水平、未来急性发作危险因素。

哮喘患者的转诊主要分为紧急转诊和普通转诊。

• 紧急转诊——当哮喘患者中度以上程度急性发作，经过紧急处理后症状无缓解时应考虑紧急转诊。

• 普通转诊——(1)因确诊或随访需求做肺功能检查（包括BDT、BPT、运动激发试验等) ；(2)为明确过敏原，需要做过敏原皮肤试验或血清学检查；(3)经过规范化治疗哮喘仍然不能得到有效控制。

哮喘治疗的最高目标即达到症状控制，让哮喘患者像正常人一样生活。

1慢性持续期哮喘的治疗

▎药物治疗

治疗哮喘的药物主要分为两类:

• 控制类药物：需要每天使用并长时间维持，包括吸入型糖皮质激素（ICS）、ICS/LABA, 白三烯调节剂、缓释茶碱、抗IgE单抗、全身激素等；

  
  

• 缓解类药物：急性发作时按需使用，包括速效吸入和短效口服β2受体激动剂(SABA)、ICS、全身激素、吸入型抗胆碱能药物、短效茶碱。

黄教授强调对于哮喘患者，吸入给药是缓解呼吸道症状的重要途径，吸入型糖皮质激素有其明显优势。

▎非药物治疗

• 脱离过敏原

• 戒烟

• 体育运动（进行有规律的运动）

• 职业性哮喘（去除职业相关哮喘）

• 药物（处方非甾体类抗炎药前要询问患者）

• 健康饮食

急性发作期哮喘的治疗

治疗原则是去除诱因，使用支气管扩张剂、氧疗、使用足量糖皮质激素。

哮喘的升级治疗和降级治疗需遵从不同的原则

▎哮喘的升级治疗原则

▎哮喘的降级治疗原则

• 哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗；

• 如存在急性发作的危险因素，如SABA用量每月> 1支( 200喷/支)、依从性或吸入技术差、FEV1占预计值% < 60%、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸性粒细胞高、存在合并症（鼻炎、鼻窦炎、肥胖）或有重大心理或社会经济问题，或存在固定性气流受限等，一般不推荐降级治疗。

• 降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅游等；

• 通常每3个月减少ICS剂量25%~ 50%是安全可行的；

• 每一次降级治疗都应视为一次试验。

有可能失败，需要密切观察症状控制情况、PEF变化、危险因素等，并按期随访，根据症状控制及急性发作的频率进行评估，并告知患者一旦症状恶化，需恢复到原来的治疗方案。

哮喘的长期管理和随访

哮喘的转归和预后因人而异。通过合理治疗与管理，绝大多数患者可以控制哮喘，避免急性发作。而不规范治疗或依从性差者，哮喘反复发作、病情逐渐加重、气道发生不可逆性损害和重构、持续的气流受限，最终转变为重症哮喘，甚至并发肺源性心脏病、呼吸衰竭等，预后较差。

哮喘是一种异质性疾病，由基因和环境因素共同作用所致。主要预防措施包括:

哮喘的健康教育

• 正确使用吸入装置的知识和指导

• 增加用药依从性

• 传授哮喘防治知识

• 病情自我管理

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