“内不治喘，外不治藓”，治疗气喘有多难？

中医有一句老话，叫做“内不治喘，外不治藓”，这句话的意思是表达了肺为华盖之官，处于人体的最上端，是最难治疗的一种疾病。另外，人体一身之气是由肺来主管的，所以肺部的问题一般代表着一身之气也有问题。

气喘与哮喘不一样，哮喘虽然也是喘，但是以哮为主，稍带有点呼吸不畅，而气喘则是纯粹的气喘。按理来说，气喘只是一种症状，不能作为一种疾病，但是中医就是以症候作为主要分类方法的医学。

在现代医学看来，能够出现气喘的病有很多，比如支气管炎，比如肺胀，肺气肿，肺结核，心源性哮喘等等，有的时候癔症也能出现气喘；综合看来，只要跟肺有关，就容易出现气喘，所以气喘的辨证论治大多数条件下，还是按照肺部问题来治疗。

气喘有的时候又叫做气短，主要还是肺主呼吸的功能不能正常发挥导致的，当然也不仅仅是这个因素，其实跟五脏六腑皆有关系。比如《難经》就认为跟人体的呼吸关系中，吸入是肾所主，呼出为肺所主，肾和肺之间的配合才是呼吸正常的保障。而事实上，肝主疏泄，也会影响到气息的升降出入，脾胃升清降浊也会影响气的升降出入，心火的衰旺也跟呼吸密切相关。

气喘，虽然是一个简单的肺部症状，但是涉及的脏腑还很多个。历来的医家对喘的分类都比较明了，从虚实考虑，喘证是标实本虚，表面上看来是实证，其实最根本的原因还是虚。所以治疗喘证，一方面是用泄肺的药物，一方面则是补五脏六腑之药，用量的多少和时机，要根据具体情况来定。

其实从《伤寒论》中的出现喘证的类型中可以看出，导致喘的原因较多，但是主体还是因为上焦有痰饮。比如治疗喘的主要方剂有桂枝加厚朴杏仁汤、麻黄汤、麻杏石甘汤、肾气丸、苓桂术甘汤、杏仁茯苓汤、大承气汤等等，这些方剂其实都同时指向一个方向，那就是人体的水湿之气。

一般来说，我们可以将气喘的病因分为几种，一是外感六淫之邪，主要是寒湿之邪，或者湿热之邪；一是七情内伤，情志疾病导致气喘的主要还是因为六情过激；一是因为饮食不节，有的是饮食太过导致了气喘，有的是饮食不足导致了气喘，其中有一种气喘是因为劳累过度，气候太热导致，在出汗很多的条件下饮用冰凉水，导致了气喘。一是劳累太过，导致了气喘疾病。

教科书中，我们会将气喘分为实喘和虚喘，所谓的实喘就是因为外感六淫之邪导致呼吸不畅。所谓的虚喘，则是因为五脏内耗，气息不能上达，所以气喘。

风寒壅肺，寒淫而喘

在治疗感冒的时候，经常会碰见一些感冒患者，有气喘，气短的现象，其实这个就是一种风寒壅肺的气喘。风寒之邪在表，因为寒主收引，肺气不能宣发，就会导致气喘，这种气喘是很明显的，一般伴随着风寒感冒，还有就是腰酸背痛，怕冷，四肢冰凉的症状。

在伤寒论中，麻黄汤所治疗的风寒气喘，其实还有或多或少的肠胃疾病，比如有的时候是便秘，有的时候是腹泻，麻黄汤所主治的气喘，不管是否是风寒感冒，都有或多或少的寒湿之邪在表的现象，所以必须把握住这点。

麻黄汤组成：麻黄10克 杏仁10克 桂枝10克 甘草7克

主症是气喘，咳嗽，怕冷，腰酸腿疼；舌苔一般是有浮光，薄白；脉象上有整体脉浮紧之象，至少是右寸脉浮大，这种条件下的气喘就可以考虑麻黄汤，如果还有舌苔上有黄苔，有心烦的症状，就必须考虑加入石膏，加入黄芩等药物了。

燥热气喘，辛凉解表

其实，如果按照《伤寒论》的思路，几乎所有的气喘都可以用经方治疗，上面的是麻黄汤，如果遇见燥热导致的气喘，就可以直接使用麻杏石甘汤，这个方的出现是因为太阳病发热之后，因为发汗太过，导致气喘不息。

这种气喘在现实生活中是经常看见的，比如我们在夏季感冒了，因为治疗不及时，或者治疗不好，就出现了气喘，这种气喘是有规律的，气喘比较粗，还有热气的感觉，同时一般还有身体内发出臭气。或者还有便秘的情形，总之就是热气比较盛，气雍在上焦，以麻杏石甘汤治疗。

麻杏石甘汤有杏仁，有麻黄，这两味药都是温性的，所以有人说这个方治疗的是表寒里热，貌似有道理，事实上也未必有道理。麻黄在这里发挥的不是解表的作用，而是促使药力达到表层的作用。

麻杏石甘汤组成：麻黄15克 杏仁15克 石膏10克 甘草10克 具体的分量可以根据情况加减。

古人认为麻黄是肺药，所以肺部疾病，不管是寒是热，加入麻黄都是可以的，但是必须配合使用。麻黄加入石膏这种，配合起来其实就是清热的效果会好一点。杏仁的作用是润燥，甘草则是调和诸药，顾护脾胃。

肺热的气喘，在秋季很容易碰见，但是这种肺热的气喘的程度一般都是比较轻的，所以有的时候会被我们忽略，真正气喘重的，要么是气虚导致的气喘，要么是风寒导致的气喘。

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湿热蕴肺，清热除痰

前面所说的是燥热在肺，如果燥热，自然需要润燥，所以用麻杏石甘汤，但是有的情况是湿热蕴肺，此时就需要燥湿清热，治疗的思路是不一样的。燥热一定有大便硬，而且难解。湿热盛，则一定会有大便的溏泄，此时就应该从燥湿清热的角度加以治疗。

石膏是治疗阳明燥热的主要药物，黄连是治疗中焦湿热的主要药物，虽说都是寒性的，但是一个是辛凉，一个是苦寒，两者有很大的差别。

所以在使用黄连的时候，必定会有舌苔的黄腻，而使用石膏的时候，舌苔则是黄而不腻，以此为辨。湿热蕴肺，跟其他的不一样，因为湿热在上焦，很容易导致上焦雍痹，呼吸困难，还有心烦气喘，痰浊较重。

如果是湿热蕴肺，那么一般会使用桑白皮汤，什么黄芩、桑白皮、知母、贝母、瓜蒌壳等药物随时都可以加入，黄连也可以适当加减。

桑白皮汤组成是：桑白皮、半夏、紫苏子、杏仁、贝母、栀子、黄芩各9克，黄连3克，生姜3片。

痰湿太重，豁痰除湿

肺为娇脏，所以不管是风寒，还是风热，都可以伤害到肺部，前面所说的是痰热之邪，还有痰湿之邪也会伤害到肺脏。这种痰饮太重导致的气喘，一般和风寒之邪导致的气喘有相似之处，只不过一个是急性的，一个是慢性的。

风寒型气喘，一般是肺部的问题，但是痰湿性气喘，则关系到了脾胃，关系到了肺部，脾胃气虚还有肺部的寒湿重，共同导致的气喘，所以此时治疗不仅要补脾胃理气，还需要开肺气。

痰湿太重型的气喘，主要表现是吐痰多，舌苔无黄苔，没有心烦的表现，但是舌苔白腻，四肢不温，中阳不运，脾胃不开，胃口较差。中老年的气喘病比较常见，治疗时一般就会用二陈汤和三子养亲汤。

二陈丸虽然是治疗痰饮的，其实健脾胃的功效是很显著的。中医也一直认为，脾胃为生痰之源，肺为储痰之器。其中的半夏、陈皮就是理气燥湿健脾的，而茯苓则是化湿健脾，稍微带上一点甘草。加上紫苏子、白芥子、莱菔子，主要还是考虑要将药力传达到肺部，这两个方组合起来，就非常有意思。

二陈丸是动力，而三子养亲汤则是引导，组成是：半夏10 陈皮10 甘草10 茯苓15 苏子10白芥子10 莱菔子10 一般还会放入一两颗乌梅。

肝气郁结，导致气喘

在治疗气喘的过程中，还有一类气喘是比较特殊的，那就是这种气喘是情志性的，一般情志性的气喘是肝气郁结导致的，所以治疗时一般从肝论治，如果没有特别的情况，可以考虑的是柴胡桂枝干姜汤汤，或者四逆散加减。

一般来说，我们可以根据情况使用，比如如果真的有肝气郁结较厉害的，可以根据四逆散的具体情况来辨证论治。四逆散是由柴胡、芍药、枳壳、甘草组成的，比较有名的理气之方，可以代替我们熟知的五磨饮子或者六磨汤。

这种气喘，一般是逢情志刺激就会加重，或者发作。发作的时候会有气短，会有胸闷，平时就是比较敏感的患者。如果还有脾胃虚，比如大便溏泄，容易困等虚劳的状态，就可以考虑使用柴胡桂枝干姜汤。

肾气虚衰，喘息不畅

呼吸是气喘的根本原因，如果没有呼吸这种生理活动，就不会有气喘这种疾病，所以要治疗气喘的关键，还是要关注呼吸。而呼吸的关键要素有两个，一个是肺气，一个是肾气，肺主呼气，肾主吸气，呼气呼不出则会导致气喘，吸气吸不进去也会导致气喘。

一般来说，实证就是肺气太实，需要排除肺部的邪气，但是虚症一般就是肾气的不足了。所以治疗上虚症都考虑肾气。

补肾气有两种方法，一种是直接补肾气，比如我们熟知的肾气丸，这种就是利用“少火生气”的思路，在补肾的同时，加入一些补阳的药物，这样就可以将肾精转化为肾气，可以补气，通常使用的是肾气丸。

不过，使用金匮肾气丸之前，必须确保中焦脾胃的运转是正常的，也就是说中焦不能有湿热，或者寒湿。如果中焦有寒湿，或者湿气，就需要从另外一个角度，那就是补气的角度加以补肾气。

用黄芪之类的补脾，然后通达三焦，肾气自然就能出下焦，贯上焦，治疗气喘。所以这种条件下可以用生脉饮加入黄芪、党参、白术之类的药物。有的甚至可以加入冬虫夏草，可以加入紫河车等补气之药。