“内不治喘,外不治藓”,治疗气喘有多难?

文 / 潘氏五行生养
2019-08-21 18:20

中医有一句老话,叫做“内不治喘,外不治藓”,这句话的意思是表达了肺为华盖之官,处于人体的最上端,是最难治疗的一种疾病。另外,人体一身之气是由肺来主管的,所以肺部的问题一般代表着一身之气也有问题。

气喘与哮喘不一样,哮喘虽然也是喘,但是以哮为主,稍带有点呼吸不畅,而气喘则是纯粹的气喘。按理来说,气喘只是一种症状,不能作为一种疾病,但是中医就是以症候作为主要分类方法的医学。

在现代医学看来,能够出现气喘的病有很多,比如支气管炎,比如肺胀,肺气肿,肺结核,心源性哮喘等等,有的时候癔症也能出现气喘;综合看来,只要跟肺有关,就容易出现气喘,所以气喘的辨证论治大多数条件下,还是按照肺部问题来治疗。

气喘有的时候又叫做气短,主要还是肺主呼吸的功能不能正常发挥导致的,当然也不仅仅是这个因素,其实跟五脏六腑皆有关系。比如《難经》就认为跟人体的呼吸关系中,吸入是肾所主,呼出为肺所主,肾和肺之间的配合才是呼吸正常的保障。而事实上,肝主疏泄,也会影响到气息的升降出入,脾胃升清降浊也会影响气的升降出入,心火的衰旺也跟呼吸密切相关。

气喘,虽然是一个简单的肺部症状,但是涉及的脏腑还很多个。历来的医家对喘的分类都比较明了,从虚实考虑,喘证是标实本虚,表面上看来是实证,其实最根本的原因还是虚。所以治疗喘证,一方面是用泄肺的药物,一方面则是补五脏六腑之药,用量的多少和时机,要根据具体情况来定。

其实从《伤寒论》中的出现喘证的类型中可以看出,导致喘的原因较多,但是主体还是因为上焦有痰饮。比如治疗喘的主要方剂有桂枝加厚朴杏仁汤、麻黄汤、麻杏石甘汤、肾气丸、苓桂术甘汤、杏仁茯苓汤、大承气汤等等,这些方剂其实都同时指向一个方向,那就是人体的水湿之气。

一般来说,我们可以将气喘的病因分为几种,一是外感六淫之邪,主要是寒湿之邪,或者湿热之邪;一是七情内伤,情志疾病导致气喘的主要还是因为六情过激;一是因为饮食不节,有的是饮食太过导致了气喘,有的是饮食不足导致了气喘,其中有一种气喘是因为劳累过度,气候太热导致,在出汗很多的条件下饮用冰凉水,导致了气喘。一是劳累太过,导致了气喘疾病。

教科书中,我们会将气喘分为实喘和虚喘,所谓的实喘就是因为外感六淫之邪导致呼吸不畅。所谓的虚喘,则是因为五脏内耗,气息不能上达,所以气喘。

风寒壅肺,寒淫而喘

在治疗感冒的时候,经常会碰见一些感冒患者,有气喘,气短的现象,其实这个就是一种风寒壅肺的气喘。风寒之邪在表,因为寒主收引,肺气不能宣发,就会导致气喘,这种气喘是很明显的,一般伴随着风寒感冒,还有就是腰酸背痛,怕冷,四肢冰凉的症状。

在伤寒论中,麻黄汤所治疗的风寒气喘,其实还有或多或少的肠胃疾病,比如有的时候是便秘,有的时候是腹泻,麻黄汤所主治的气喘,不管是否是风寒感冒,都有或多或少的寒湿之邪在表的现象,所以必须把握住这点。

麻黄汤组成:麻黄10克 杏仁10克 桂枝10克 甘草7克

主症是气喘,咳嗽,怕冷,腰酸腿疼;舌苔一般是有浮光,薄白;脉象上有整体脉浮紧之象,至少是右寸脉浮大,这种条件下的气喘就可以考虑麻黄汤,如果还有舌苔上有黄苔,有心烦的症状,就必须考虑加入石膏,加入黄芩等药物了。

燥热气喘,辛凉解表

其实,如果按照《伤寒论》的思路,几乎所有的气喘都可以用经方治疗,上面的是麻黄汤,如果遇见燥热导致的气喘,就可以直接使用麻杏石甘汤,这个方的出现是因为太阳病发热之后,因为发汗太过,导致气喘不息。

这种气喘在现实生活中是经常看见的,比如我们在夏季感冒了,因为治疗不及时,或者治疗不好,就出现了气喘,这种气喘是有规律的,气喘比较粗,还有热气的感觉,同时一般还有身体内发出臭气。或者还有便秘的情形,总之就是热气比较盛,气雍在上焦,以麻杏石甘汤治疗。

麻杏石甘汤有杏仁,有麻黄,这两味药都是温性的,所以有人说这个方治疗的是表寒里热,貌似有道理,事实上也未必有道理。麻黄在这里发挥的不是解表的作用,而是促使药力达到表层的作用。

麻杏石甘汤组成:麻黄15克 杏仁15克 石膏10克 甘草10克 具体的分量可以根据情况加减。

古人认为麻黄是肺药,所以肺部疾病,不管是寒是热,加入麻黄都是可以的,但是必须配合使用。麻黄加入石膏这种,配合起来其实就是清热的效果会好一点。杏仁的作用是润燥,甘草则是调和诸药,顾护脾胃。

肺热的气喘,在秋季很容易碰见,但是这种肺热的气喘的程度一般都是比较轻的,所以有的时候会被我们忽略,真正气喘重的,要么是气虚导致的气喘,要么是风寒导致的气喘。


湿热蕴肺,清热除痰

前面所说的是燥热在肺,如果燥热,自然需要润燥,所以用麻杏石甘汤,但是有的情况是湿热蕴肺,此时就需要燥湿清热,治疗的思路是不一样的。燥热一定有大便硬,而且难解。湿热盛,则一定会有大便的溏泄,此时就应该从燥湿清热的角度加以治疗。

石膏是治疗阳明燥热的主要药物,黄连是治疗中焦湿热的主要药物,虽说都是寒性的,但是一个是辛凉,一个是苦寒,两者有很大的差别。

所以在使用黄连的时候,必定会有舌苔的黄腻,而使用石膏的时候,舌苔则是黄而不腻,以此为辨。湿热蕴肺,跟其他的不一样,因为湿热在上焦,很容易导致上焦雍痹,呼吸困难,还有心烦气喘,痰浊较重。

如果是湿热蕴肺,那么一般会使用桑白皮汤,什么黄芩、桑白皮、知母、贝母、瓜蒌壳等药物随时都可以加入,黄连也可以适当加减。

桑白皮汤组成是:桑白皮、半夏、紫苏子、杏仁、贝母、栀子、黄芩各9克,黄连3克,生姜3片。

痰湿太重,豁痰除湿

肺为娇脏,所以不管是风寒,还是风热,都可以伤害到肺部,前面所说的是痰热之邪,还有痰湿之邪也会伤害到肺脏。这种痰饮太重导致的气喘,一般和风寒之邪导致的气喘有相似之处,只不过一个是急性的,一个是慢性的。

风寒型气喘,一般是肺部的问题,但是痰湿性气喘,则关系到了脾胃,关系到了肺部,脾胃气虚还有肺部的寒湿重,共同导致的气喘,所以此时治疗不仅要补脾胃理气,还需要开肺气。

痰湿太重型的气喘,主要表现是吐痰多,舌苔无黄苔,没有心烦的表现,但是舌苔白腻,四肢不温,中阳不运,脾胃不开,胃口较差。中老年的气喘病比较常见,治疗时一般就会用二陈汤和三子养亲汤。

二陈丸虽然是治疗痰饮的,其实健脾胃的功效是很显著的。中医也一直认为,脾胃为生痰之源,肺为储痰之器。其中的半夏、陈皮就是理气燥湿健脾的,而茯苓则是化湿健脾,稍微带上一点甘草。加上紫苏子、白芥子、莱菔子,主要还是考虑要将药力传达到肺部,这两个方组合起来,就非常有意思。

二陈丸是动力,而三子养亲汤则是引导,组成是:半夏10 陈皮10 甘草10 茯苓15 苏子10白芥子10 莱菔子10 一般还会放入一两颗乌梅。

肝气郁结,导致气喘

在治疗气喘的过程中,还有一类气喘是比较特殊的,那就是这种气喘是情志性的,一般情志性的气喘是肝气郁结导致的,所以治疗时一般从肝论治,如果没有特别的情况,可以考虑的是柴胡桂枝干姜汤汤,或者四逆散加减。

一般来说,我们可以根据情况使用,比如如果真的有肝气郁结较厉害的,可以根据四逆散的具体情况来辨证论治。四逆散是由柴胡、芍药、枳壳、甘草组成的,比较有名的理气之方,可以代替我们熟知的五磨饮子或者六磨汤。

这种气喘,一般是逢情志刺激就会加重,或者发作。发作的时候会有气短,会有胸闷,平时就是比较敏感的患者。如果还有脾胃虚,比如大便溏泄,容易困等虚劳的状态,就可以考虑使用柴胡桂枝干姜汤。

肾气虚衰,喘息不畅

呼吸是气喘的根本原因,如果没有呼吸这种生理活动,就不会有气喘这种疾病,所以要治疗气喘的关键,还是要关注呼吸。而呼吸的关键要素有两个,一个是肺气,一个是肾气,肺主呼气,肾主吸气,呼气呼不出则会导致气喘,吸气吸不进去也会导致气喘。

一般来说,实证就是肺气太实,需要排除肺部的邪气,但是虚症一般就是肾气的不足了。所以治疗上虚症都考虑肾气。

补肾气有两种方法,一种是直接补肾气,比如我们熟知的肾气丸,这种就是利用“少火生气”的思路,在补肾的同时,加入一些补阳的药物,这样就可以将肾精转化为肾气,可以补气,通常使用的是肾气丸。

不过,使用金匮肾气丸之前,必须确保中焦脾胃的运转是正常的,也就是说中焦不能有湿热,或者寒湿。如果中焦有寒湿,或者湿气,就需要从另外一个角度,那就是补气的角度加以补肾气。

用黄芪之类的补脾,然后通达三焦,肾气自然就能出下焦,贯上焦,治疗气喘。所以这种条件下可以用生脉饮加入黄芪、党参、白术之类的药物。有的甚至可以加入冬虫夏草,可以加入紫河车等补气之药。