16种容易被误诊为哮喘的疾病

哮喘的诊断标准修改了，容易误诊为哮喘的16大类病种都有哪些？

作者 | 云南省一院 孙丹雄

来源 | 医学界呼吸频道

悄悄地，哮喘的诊断标准修改了，以前的诊断标准中，只要临床表现典型，不需要肺功能方面的检查，也可以诊断哮喘。最新的标准进化了，必须有肺功能方面的阳性指标，才能诊断哮喘。

新的标准虽然更客观，但是在基层医院没有普及肺功能的情况下，在医患关系特殊的国家，有时候会让医生很为难。

内科学第九版、支气管哮喘防治指南2016版的哮喘诊断标准：

▏ 典型症状和体征

• 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

• 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

• 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

▏ 可变气流受限的客观检查

• 支气管激发试验阳性（旧版还有：或者运动试验阳性）；

• 支气管舒张试验阳性；

• 平均每日昼夜最大呼气流量（PEF）变异率>10%（旧版只有：昼夜PEF变异率≥20%），或者周变异率>20%。

诊断必须满足3条：1.符合上述症状和体征；2.具备可变气流受限的客观检查中的任何一条；3.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

各位小伙伴，第三条指南或者教材就帮不到你了，靠自己的临床思维和经验！经验靠自己慢慢积累，但是，前提是我们首先要知道：哪些疾病会引起类似哮喘的症状？

很多文献和书籍都提到哮喘的鉴别诊断，但是都不全面，今天应医学界小编的要求，我斗胆集百家之长，尽量一次性全面地把哮喘的各种鉴别诊断罗列出来，期望偶尔在某个时刻能给亲们一点启发和帮助！

最常见的4大鉴别诊断

▍ 慢性阻塞性肺疾病（COPD）

多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。注意：哮喘的特点是治疗缓解后会无任何症状，恢复至正常人状态；COPD的症状一般是逐渐加重，症状只可减轻，不会“逆转未来”。

COPD患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。

▍ 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

过去称为心源性哮喘，发作时的症状与哮喘相似，为避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一词。

患者多有高血压、冠心病、风心病或二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。

若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱，缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素（加重心脏负担）或吗啡（恶化哮喘）。其实现实临床中，有时候实在分不清，病情又重，很多专家的办法，两个病都治疗，比如注射用甲泼尼龙琥珀酸钠+去乙酰毛花苷注射液+扩血管+利尿等，这种用法有待商榷。

图1：心力衰竭胸片

▍ 上气道阻塞

这个要特别注意，在基层医院，CT扫描清晰度不够，或者层面太厚，很容易漏诊气道疾病，气道阻塞误诊为哮喘的情况屡见不鲜。

气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎、支气管软化症等各种气道疾病，或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，结合薄层CT或支气管镜检查等，常可明确诊断。

图2

▍ 变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）

是由烟曲霉引起的气道高反应性疾病。对曲霉过敏者吸入大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂的肺不张和喘息的发作，亦可引起肺部反复游走性浸润。

患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰（或树枝状支气管管型），偶带血。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳性。哮喘样发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效，外周血嗜酸性粒细胞增多。

血清总IgE浓度增高。烟曲菌变应原速发性皮肤试验阳性、变应原沉淀抗体阳性、特异性IgE及IgG抗体增高。典型X线胸片为上叶短暂性实变或不张，可发生于双侧。中央支气管扩张征象如“戒指征”和“轨道征”。

图3

其他少见病

▍ 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）

曾称为Churg-Strauss 综合征（CSS）或变应性肉芽肿性血管炎（AGA）。绝大多数患者存在哮喘和（或）变应性鼻炎。

图4

▍ 类癌综合征

小细胞肺癌，细胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合征。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿、胃肠蠕动增强、腹泻、心动过速、喘息、瘙痒和感觉异常。类癌也容易引起类癌综合征。

图5：肿块包绕肺动脉干，肺动脉干变细，纵膈、肺门可见明显肿大淋巴结，相互融合，与肺门肿块分界不清，形成“冰冻纵膈”，这种贪得无厌的肿瘤，几乎都是小细胞肺癌。

▍ 反流性食管炎

胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要表现有：

▏ 食管症状：

• 典型症状烧心和反流是本病最常见的症状，而且具有特征性。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。

▏ 食管外症状：

• 由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在胃食管反流病（GERD），伴有烧心和反流症状有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。

▍ 心理疾病误诊为咳嗽变异性哮喘

有些患者长期反复发作胸闷、憋气，或心悸、气短、气喘，甚至还伴慢性咳嗽等症状，常诊断为咳嗽变异性哮喘。这类患者按哮喘治疗，因为给予患者药物治疗，加之患者自身的心理暗示，经常在治疗后患者自觉有效。但这类患者的最终疗效多不理想，常反复发作。

另外，有些癔症患者，从临床症候看，与典型的哮喘发作极为相似，也容易被误诊为哮喘。

前列腺同学发言：这个简单，心理疾病患者不可能假装哮鸣音，也不可能假装肺功能指标正常。

然而，哮喘有突发突止的特点，在就诊时肺部体征无哮鸣音不能除外哮喘诊断。肺功能指标正常，也不能完全排除哮喘。有时候哮喘的确诊比较困难，鉴别诊断更加不容易。

若怀疑心理疾病，这时做肺功能寻找客观证据就很有必要了，请心理科会诊协助诊断，共同探讨治疗方案。

▍ 肺隔离症

有学者报道肺隔离症误诊为支气管哮喘1例，患者反复咳嗽、气促，查体肺部可听到哮鸣音，按照哮喘治疗症状好转，后复查CT发现肺隔离症。我觉得是因为肺隔离症反复肺部感染，支气管痰栓引起的哮鸣音。

▍ 肺嗜酸细胞浸润症

是一组不同病因引起的伴或不伴周围血和痰中嗜酸细胞增高为特征的变应性疾病。主要与吸入外源性变应原引起的超敏反应有关。症状有咳嗽、胸闷、气促和哮喘样发作，可呈急性、亚急性或慢性起病，病程经过差异较大，轻重不一。胸部影像学表现为肺部片状或云雾状浸润阴影，并以一过性、游走性阴影多见。

本病治疗主要是口服糖皮质激素，一般2周内症状改善，70％患者肺部磨玻璃浸润病变1周内改善，最终大部分肺内浸润影吸收。

▍ 过敏性肺炎

是由于反复吸入某种抗原引起的变态反应性肺炎的总称。与肺嗜酸细胞浸润症不同的是血液和肺组织嗜酸细胞很少见。

根据吸入变应原浓度的高低与持续时间长短，可分为急性、亚急性和慢性3种类型，均可有喘息、咳嗽和发热等临床表现。胸部影像学检查急性期可见多发小结节影和片状磨玻璃影，亚急性期可见线样影或条索状阴影，慢性期显示肺间质纤维化。

图6

▍ 肺栓塞

少数情况下，肺栓塞也会出现哮鸣音，另外，肺栓塞的临床表现原本就缺乏特异性，大约只有20%的患者具有典型的症状，所以，气喘合并哮鸣音，也要警惕肺栓塞。特别是肺栓塞表现为突发的胸闷、喘息，查体肺部有哮鸣音的时候，警惕性不高则容易误诊。

图7

▍ 寄生虫

寄生虫跑到肺部可引起嗜酸性炎症、哮喘样发作，双肺可闻及广泛的哮鸣音，并且有时候胸片可能没有异常。鉴别有时候不容易，因为哮喘、寄生虫都会嗜酸细胞升高。寄生虫接触史的询问就显得很重要。钩虫引起的哮喘样症状间有报道。

▍ 耳鼻喉疾病

耳屎也会引起咳嗽，然后误诊为咳嗽变异性哮喘。有文献报道，耵聍栓塞致慢性咳嗽误诊为咳嗽变异性哮喘，我当是什么高大上的东西，原来耵聍就是耳屎！Shit！

会厌炎、慢性环杓关节炎等等耳鼻喉科的疾病，可能引起喉部喘鸣！

▍ 癫痫

癫痫、哮喘都有突发突止的特点，有文献报道，极少数的癫痫发作，也会表现为突发喘息，双肺哮鸣音，然后自行缓解。按照哮喘治疗，仍然反复发作，做脑电图发现癫痫的线索，按照癫痫治疗好转。

▍ 其他疾病

有文献报道，气胸、心绞痛、心包肿瘤、重症肌无力都有误诊为哮喘的情况。

图8