ATS快讯——支气管哮喘诊治进展

2018年5月18日至5月23日在美国圣地亚哥举行的第114届美国胸科医师年会(ATS)已经圆满结束，来自102个国家的超过16000名医师参与了此次会议，呼吸疾病的相关诊治、病理生理、基础医学、以及行为医学在500个专题会场得到了详细而深入的讨论。支气管哮喘作为呼吸系统最为常见的疾病，其诊治更新仍然是讨论热点。

1、哮喘年度回顾

威斯康辛大学呼吸与危重症医学科的Denlinger教授从哮喘的流行病学调查及治疗两方面进行了临床的年度回顾。美国及WHO的数据显示，哮喘的死亡率在世界大部分地区下降，而急性加重的频次无变化。

2017年1月JAMA杂志中“Reevaluation of Diagnosis in Adults With Physician-Diagnosed Asthma”一文提出，哮喘的最初诊断错误率可能高达30%以上。Aaron等通过对在过去5年内曾被医师诊断为哮喘的701名患者进行随访及研究，所有患者均进行了家庭峰流速监测和症状监测，肺功能测定和连续气道激发试验评估，每日均使用哮喘药物治疗的参与者在4次研究访视中逐渐减量，最终排除当前哮喘诊断的参与者在临床随访1年以上，并重复气道激发试验，研究结果提示，在医生已经诊断为哮喘的成年人中，通过随访观察无法确立哮喘诊断的比率为33.1%，他们没有每日使用哮喘药物或停用药物。在这些患者中，需要重新评估哮喘诊断。而肺功能的测定，药物日用量，患者报告的喘息症状等基线因素可增加最初诊断的可信度。此研究敦促临床医生在重视哮喘随访，有必要时需重新审视初诊的诊断是否正确。

多项研究支持重新评估哮喘急性加重的风险：种族(白人)，无医保，不充分的长期控制，基线情况差，吸烟，对猫狗过敏，胃食管反流病，高BMI，鼻窦炎，未控制的嗜酸性粒细胞炎症均与更高的哮喘急性加重率相关。横断面研究提示，炎症机制是导致急性加重频发的最大风险。Denlinger等的重症哮喘研究计划(SARP3)显示，714例患者中60%为重度哮喘，儿童占25%,成人和儿童去年急性加重中位数1次，40%无急性加重，35%有1-2次急性加重，25%有3次或以上急性加重。对于急性加重的治疗选择，首先需要通过改善控制水平和防止诱发来实现，其次轻症哮喘患者可使用症状驱动的ICS加量。

2、重症哮喘

重症哮喘一直是危害人类健康并造成重要医疗费用负担的疾病，也是本次ATS的重要议题之一。来自美国匹兹堡大学的医学免疫学教授 Sally E Wenzel回顾了重症哮喘的定义演变、异质性、患病率、疾病社会经济负担，并结合现有治疗手段进行了简述。

重症哮喘在上世纪90年代尚未被专科医师区别对待，在2000年左右才有“重症哮喘”这一定义，目前广为接受的定义是2014年欧洲呼吸学会和美国胸科医师学会联合推行的定义：在过去的1年需要指南建议的全球哮喘创议(GINA)4~5级哮喘药物治疗[大剂量吸入性糖皮质激素(ICS)联合长效β2受体激动剂(LABA)或白三烯调节剂/茶碱]或全身激素治疗≥50%的时间，以防止变成未控制哮喘，或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘，由Chung等于2014年发表于欧洲呼吸杂志(Eur Respir J)。

互联网数据库(BioAir, SARP, UBioPRED)极大的促进了我们对疾病的理解，但目前重症哮喘的患病率尚不明确，研究报道占总哮喘人群的3-10%，根据诊断标准不同和统计方法的不同有所差异，也有学者认为患病率随年龄、地域、和治疗的变化而变化。重症哮喘带来的社会经济负担比轻度哮喘至少多出5-10倍，其并发症的治疗费用更高，甚至导致紧张的医患关系。

重症哮喘是一种高异质性的疾病，基于不同表型的靶向药物已经得到研发，并成为哮喘治疗的研究热点。2003年首个靶向生物制剂奥马珠单抗得到美国FDA批准。2型哮喘中的嗜酸性粒细胞水平，呼出气一氧化氮，血清骨膜素以及其他生物标记物是否可指导个体化的哮喘治疗尚需进一步研究证实。并非所有的重症哮喘都会对相同的治疗有反应，即使是2型哮喘;高Th2型哮喘及相关生物标记物的研究进展影响着人们对于疾病的理解，而低Th2型哮喘则是一个挑战，靶向治疗对其效果难以预计。

年会也回顾了新型靶向药物治疗重症哮喘的示例：TSLP(Thymic stromal lymphopoietin，胸腺基质淋巴细胞生成素)基因单克隆抗体Tezepelumab可降低重症哮喘临床急性加重率，其3期临床研究则显示Tezepelumab可减少重症哮喘患者中口服糖皮质激素的使用。而伊马替尼(KIT抑制剂)在重症难治性哮喘患者中则能降低气道高反应(以乙酰甲胆碱PC20测定)，减少肥大细胞计数和血类胰蛋白酶水平，提示重症哮喘的病理生理是一个KIT依赖的过程，其中也有肥大细胞的参与。