重磅丨钟南山院士NEJM又发文：「轻度哮喘」治疗新选择
昨天(5月17日)，两项国际多中心临床研究发表在《新英格兰医学杂志》，为轻度哮喘的治疗提供了新方案。中国也参与其中，负责人是钟南山院士。
GINA指南和各国的指南均指出，哮喘治疗的三个目标是缓解和控制症状;预防哮喘急性发作，减少肺功能下降;尽可能减少治疗药物的副作用。短效SABA，如沙丁胺醇和特布他林，可以达到第一个目标，即快速缓解症状。LABA可持续12~24 h缓解症状，但β受体激动剂只能缓解症状。因此，推荐使用ICS达到其他治疗目标。ICS可以减少症状发生率和严重程度，预防急性发作，并通过抗炎作用降低气道重塑。
因此，每日使用ICS，或者ICS联合LABA，加按需使用SABA是常规推荐。但这种方案依从性较差，当患者感觉病情控制较佳后，患者往往停用ICS或联合治疗，导致哮喘控制较差。在此背景下，寻找替代方案很有必要。
第一项临床研究分析了按需吸入布地奈德/福莫特罗治疗轻度哮喘的效果
此研究是一项为期52周、双盲、多中心研究。共纳入3849例12岁及以上轻度哮喘患者，并且可以接受吸入性糖皮质激素(ICS)治疗。
患者随机分为三组：按需吸入特布他林组(每日吸入两次安慰剂，并按需吸入特布他林0.5 mg)，按需吸入布地奈德/福莫特罗组(每日吸入两次安慰剂，并按需吸入布地奈德200 μg/福莫特罗6 μg)，以及布地奈德维持组(每日吸入两次布地奈德200 μg，按需吸入特布他林0.5 mg)。主要结果是探讨按需吸入布地奈德/福莫特罗相较于按需吸入特布他林关于良好控制哮喘的优势性。
结果分析最终纳入3836例患者。数据显示，按需使用布地奈德/福莫特罗在控制哮喘症状方面优于特布他林(34.4% vs 31.1%，比值比[OR]为1.14，P=0.046)，但劣于布地奈德维持治疗(34.4% vs 44.4%; 比值比[OR]为0.64)。按需吸入特布他林的哮喘年重度急性发作率为0.2，按需吸入布地奈德/福莫特罗为0.07，布地奈德维持治疗为0.09。布地奈德/福莫特罗 vs 特布他林的率比[RR]为0.36，布地奈德/福莫特罗 vs 布地奈德维持治疗的RR为0.83。布地奈德维持治疗的依从性为78.9%。按需使用布地奈德/福莫特罗治疗的激素中位日吸入剂量(57 μg)仅为布地奈德维持治疗(340 μg)的17%。
第一项研究结论，在轻度哮喘患者中，按需使用布地奈德/福莫特罗在哮喘症状控制方面优于按需使用特布他林，但劣于布地奈德维持治疗。两种含布地奈德方案的哮喘发作率相似，并低于特布他林。按需使用布地奈德/福莫特罗导致糖皮质激素暴露显著低于布地奈德维持治疗。
第二项研究比较了按需吸入布地奈德/福莫特罗与布地奈德维持治疗轻度哮喘的效果
此研究是一项为期52周、双盲、多中心研究。纳入12岁及以上可接受ICS治疗的轻度哮喘患者4215例。患者随机分为两组：按需吸入布地奈德/福莫特罗组(每日吸入两次安慰剂，并按需吸入布地奈德200 μg/福莫特罗6 μg)以及布地奈德维持组(每日两次吸入布地奈德200 μg，按需吸入特布他林0.5 mg)。主要结果是比较按需使用布地奈德/福莫特罗vs 布地奈德维持治疗对哮喘年重度急性发作率的影响。症状评估是基于哮喘控制问卷-5(ACQ-5)(范围是0-6分)。
共4215例患者进行随机分组，其中4176例(布地奈德/福莫特罗组2089例，布地奈德维持组2087例)患者完成全套分析。
结果显示，按需吸入布地奈德/福莫特罗治疗轻度哮喘，在控制哮喘年重度急性发作率方面，不劣于布地奈德维持治疗，两组的哮喘年重度急性发作率分别为0.11和0.12(率比[RR]为0.97)。按需吸入布地奈德/福莫特罗组所用ICS的中位数日剂量(66 μg)低于布地奈德维持组(267 μg)。两组间首次哮喘急性发作的时间相似(风险比[HR]为0.96)。ACQ-5评分显示，按需吸入布地奈德/福莫特罗劣于布地奈德维持治疗。
第二项研究结论，对于轻度哮喘患者，按需吸入布地奈德/福莫特罗在控制哮喘重度急性发作方面不劣于每日两次吸入布地奈德，但在控制症状方面较差。按需吸入布地奈德/福莫特罗所用ICS的剂量约为布地奈德维持治疗的1/4。
NEJM的同期评论
来自加利福尼亚大学旧金山分校的Stephen C. Lazarus教授对这两项研究进行了同期述评。
此两项研究为目前哮喘的治疗选择提供了新证据。
这两项研究显示，按需使用布地奈德/福莫特罗可以预防哮喘急性发作和肺功能下降，但在缓解症状方面较差。研究结果显示，此疗法不仅可以降低糖皮质激素的潜在副作用，也可以提高不愿使用糖皮质激素患者对治疗方案的接受性，同时也可能降低费用。
按需使用布地奈德/福莫特罗在预防哮喘急性发作方面与常规ICS维持治疗相似，或至少不劣于常规ICS维持治疗，并且哮喘急性发作是肺功能下降、死亡和花费的主要原因。但对于不希望有任何症状或需使用急救药物的患者而言，这种方法不够;但对很多患者而言，可能更喜欢这种方法，因为他们可以接收偶尔的轻微症状，并且不需每日使用ICS，同时还可以预防哮喘急性发作和肺功能下降。
济南哮喘病医院专家注解：SABA：短效β2受体激动剂;LABA：长效β2受体激动剂;ICS：吸入性糖皮质激素。NEJM： 新英格兰医学期刊 (The New England Journal of Medicine;简称 NEJM) 是由美国麻州医学协会( Massachusetts Medical Society)所出版的评审性质医学期刊(medical journal )和综合性医学期刊，1812年由约翰·柯川博士创办，始称《新英格兰医学与外科期刊》。