哮喘发作不用慌，最新共识来帮忙！

文 / 医学空间

2018-01-18 15:03

哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。”

为更好的规范临床医师对哮喘急性发作的医疗行为，更新疾病诊治观念，提高哮喘急性发作的救治水平，中国哮喘联盟组织国内有关专家制订了《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识》。

以下为该专家共识中哮喘急性发作的治疗内容。

治疗目标和分级处理原则

治疗目标

急性发作依病情轻重分轻度、中度、重度和危重度四个等级，其总体治疗目标在于尽快缓期症状、解除支气管痉挛和改善缺氧，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。

分级处理原则

一般来讲，轻度和部分中度急性发作患者可遵循"哮喘行动计划"实施自我处理，初始治疗2 d后如效果不佳或持续恶化者应到医院就诊，即便获得缓解也建议到医院评估控制水平，查找发作诱因，调整治疗方案；中重度发作和危及生命的危重度发作患者应尽快到医院治疗，在等待或转送过程中应吸入沙丁胺醇（或联合异丙托溴铵）、2~4倍常量吸入糖皮质激素（ICS）或系统性激素治疗。

一般治疗

哮喘急性发作后，首要处置应为脱离过敏原、避免诱发及危险因素的接触和暴露、呼吸困难的患者给予氧疗。仅在机械通气时可使用镇静剂。

家庭与社区处理

家庭与社区处理是急性发作治疗的首要环节，轻、中度急性发作的患者可在家庭或社区治疗中得到缓解。主要的治疗措施为重复吸入速效支气管舒张剂或福莫特罗低剂量ICS联合制剂。速效支气管舒张剂以短效β2受体激动剂（SABA）为最常见的首选药物。SABA的初始剂量为2~4喷，每20分钟吸入1次，1 h后观察治疗反应。轻度急性发作可调整每3~4小时2~4喷，中度急性发作每1~2小时6~10喷。SABA也可通过储雾罐或雾化装置给药，初始治疗可间断(每20分钟)或连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每3~4小时1次)。SABA和短效抗胆碱能药物(异丙托溴铵)联合使用，舒张支气管作用更佳，可更有效改善肺功能，并减少哮喘急性发作住院次数。异丙托溴铵使用剂量为每次2喷或500 μg雾化，每6小时1次。如果患者的控制治疗药物为福莫特罗低剂量激素的联合制剂，可直接加用1~2吸，每日总量不超过8~12吸。

应增加控制用ICS的剂量，至少为基础量的2倍，最高剂量可达布地奈德1 600 μg/d或等效的其他ICS，条件允许者可雾化吸入布地奈德混悬液每次1~2 mg，每日3次。如果治疗反应不佳，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应加用全身用激素。口服泼尼松吸收快且生物利用度高，与静脉用激素效果类似，急性发作可首选口服泼尼松龙30~50 mg或等效的其他激素，除非患者有呕吐或过度气短无法吞咽的情况。

有条件的患者可进行家庭氧疗。初始可为高流量吸氧，应依据脉搏血氧饱和度（SpO2）监测调整吸氧浓度，维持SpO293%~95%即可。

经家庭和社区处理好转后，需定期哮喘专病门诊随访，完善稳定期治疗（制定详细的哮喘行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制定避免接触的措施，调整控制治疗方案）；若病情未见明显好转或持续恶化，需急诊或入院治疗。

医院内处理流程

患者入院后，医生应进行病史询问、体检（了解辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率，听诊）和辅助检查[呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1）、SpO2监测、动脉血气分析]，对哮喘诊断进一步确认，并做出初步评估。同时应尽快予以吸氧、SABA（或联合异丙托溴铵）和激素等治疗，1 h后再次评估患者对初始治疗反应，根据反应不同进行进一步治疗。哮喘急性发作的医院内处理流程见图3。

注：PEF为呼气峰流速；SaO2为动脉血氧饱和度；PaO2为动脉血氧分压；PaCO2为动脉血二氧化碳分压；SABA为短效β2受体激动剂；1 mmHg=0.133 kPa

图3 支气管哮喘急性发作医院内处理流程

治疗药物

哮喘急性发作时的常用药物包括支气管舒张剂和激素，对经各种常规药物治疗气喘症状仍未缓解者，可酌情选用非常规的治疗药物。

支气管舒张剂

（1）β2受体激动剂：

应选用能在数分钟内起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。这类药物松弛气道平滑肌作用迅速，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是患者在家和急诊室缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物。

给药方式可用定量气雾剂经储雾器给药，或使用SABA的溶液经射流雾化装置给药。初始治疗阶段，推荐间断(每20分钟)或连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每4小时1次)。吸入SABA较口服和静脉给药起效更快，安全性更好。如沙丁胺醇气雾剂在第1小时内每20分钟吸入2~4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3~4小时吸入2~4喷，中度急性发作每1~2小时吸入4~8喷。如果对SABA反应良好(呼吸困难显著缓解，PEF占预计值百分比>80%或个人最佳值，且疗效维持3~4 h)，通常无需使用其他药物。如果治疗反应不佳，应及时去医院急诊。

沙丁胺醇注射液平喘作用较为迅速，可用于哮喘严重发作，呼吸浅弱，昏迷或呼吸心跳骤停或经雾化足量β2受体激动剂、抗胆碱能药物和静脉使用茶碱等药物后喘息仍无缓解时。用法：沙丁胺醇或特布他林0.2~0.25 mg加入生理盐水40 ml中缓慢静脉注射（15 min以上）。因可能出现心率增快、肌肉震颤、血压升高等不良反应，故不推荐常规使用。

（2）抗胆碱能药物

短效抗胆碱能药物有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经定量气雾剂吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40~80 μg，每日3~4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为250 μg，每日3~4次。

短效抗胆碱能药物与SABA联合应用具有协同舒张支气管的作用。对重度哮喘急性发作，联合SABA和短效抗胆碱能药物比单一使用支气管舒张剂治疗可更好地改善肺功能，降低住院率。短效抗胆碱能药物对妊娠早期妇女、青光眼或前列腺肥大者应慎用。

（3）茶碱类药物

氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24 h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4~6 mg/kg，维持剂量为0.6~0.8 mg•kg-1•h-1。

由于茶碱的"治疗窗"窄以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降，甚至死亡，有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6~15 mg/L。

影响茶碱代谢的因素较多，如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应酌情调整剂量。不推荐静脉推注氨茶碱。茶碱与激素和抗胆碱能药物联合应用具有协同作用，但茶碱与β受体激动剂联合应用时易于出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。用法：将茶碱300 mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水100 ml中，缓慢静脉滴注，每日1次。二羟丙茶碱（又名喘定）舒张支气管的作用比氨茶碱弱，不良反应也较轻，用法：口服0.2~0.4 g，每日3次；静脉滴注每日1~2 g，以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注，速度50~100 mg/h。

激素

激素是最有效的抑制哮喘气道炎症的药物，也是治疗中重度哮喘急性发作的重要药物。

急性哮喘发作时激素可通过溶液雾化吸入、口服或静脉应用。

（1）雾化吸入

布地奈德溶液等吸入激素经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。大剂量雾化吸入激素可部分替代全身激素。雾化吸入激素的患者耐受性良好，可减少全身激素的不良反应发生。

用法：每次0.5~1 mg，每日2次；中重度患者每次1~2 mg，每日3次。

（2）口服

口服激素吸收好，起效时间与静脉给药疗效相近。因此中重度急性发作的哮喘患者可口服激素。

推荐用法：泼尼松或泼尼松龙0.5~1.0 mg/kg，或等效甲泼尼龙片。

（3）静脉应用

严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者应及时经静脉注射或滴注激素。

推荐用法：甲泼尼龙40~80 mg/d，或琥珀酰氢化可的松400~1 000 mg/d分次给药。无激素依赖倾向者，可在短期（3~5 d）内停药，有激素依赖倾向者应酌情延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药。

静脉给药和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2~3 d，继之以口服激素3~5 d。

地塞米松抗炎作用虽较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用。

3非常规药物治疗

经过上述积极的常规治疗仍无法控制的急性哮喘发作，可在与患者和家属沟通和严密监测病情和患者生命体征的情况下，权衡利弊，酌情试用下列药物：

（1）硫酸镁

可能的作用机制包括：①与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛；②减少乙酰甲胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛；③抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应；④镇静作用；等。

用法：25%MgSO410 ml加入葡萄糖液250~500 ml内，静脉滴注，滴速为30~40滴/min。可使部分严重哮喘发作患者的呼吸困难、肺功能和动脉血气分析结果获得改善。应注意监测患者的血压和神志，肾功能不全和有心肌损害的患者慎用。有报告，雾化吸入硫酸镁治疗哮喘急性发作也获得了较好的疗效。

（2）肾上腺素

伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘，可皮下注射肾上腺素0.5~1 mg。部分应用足量β2受体激动剂治疗无效的重度哮喘发作者静脉滴注肾上腺素获效。

用法：盐酸肾上腺素1 mg加入500~1 000 ml葡萄糖液内静脉滴注，滴速15~30滴/min，每日1~2次。根据患者的心率、心律和血压及时调整滴速。可试用于年龄<50岁，无心血管疾病的重度哮喘发作患者。肾上腺素忌与碱性药物配伍，严重缺氧、心律失常、器质性心脏病和甲状腺功能亢进症患者忌用。

（3）吸入氦-氧混合气体

通过呼吸面罩吸入氦-氧混合气体，流速为12 L/min，根据患者低氧血症的严重程度，将混合气体中的氧浓度调至25%~40%。

作用机制：①氦气密度低的特性可使哮喘发作时气道狭窄和涡流减轻，使气道阻力下降，呼吸做功减少，减少耗氧和CO2生成；②氦气能使CO2弥散和排出；③氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换。我国目前尚无此标准制剂。

（4）抗菌药物

大多数轻中度哮喘发作不必常规应用抗菌药物。但重度哮喘发作时由于下述原因易于并发呼吸道和肺部感染而需给予抗菌药物治疗：①支气管痉挛和气道内分泌物；②激素的应用抑制机体抵抗力；③氨茶碱会降低中性粒细胞的趋化力，使其吞噬能力降低。最近我国一项对因哮喘急性发作而住院的患者的调查结果显示，目前尚存在滥用抗菌药物的现象。

因此，应严格掌握抗菌药物使用指征。对确实需要应用抗菌药物的哮喘发作者，遵循：①静脉给药为主；②采取痰液等标本做细菌培养和药敏后，先结合当地细菌耐药情况，经验性应用抗菌药物，后根据药效和药敏结果调整抗菌药物；③注意药物对肝肾功能的影响及可能发生的变态反应。

摘自：中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识 [J]. 中华内科杂志,2018,57( 1 ): 4-14.

联系我们

哮喘发作不用慌，最新共识来帮忙！商务合作：010-57189522