科普：吸入治疗哮喘、慢阻肺—关于吸入装置性能以及患者教育！
Chrystyn& Haathala. Eur Respir Dis. 2012; 8: 3-10
HenryChrystyn 11英国哈德斯菲尔德大学应用科学学院教授；
2TariHaahtela 22芬兰赫尔辛基大学皮肤与过敏医院教授
摘要
对于哮喘与慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的患者来说，要求他们遵从吸入药物治疗的给药方式，并在治疗过程中与吸入装置成功磨合，这样才能对疾病进行理想地管理。为确保这一点，吸入装置的性能、接受性、有效性、使用方便性以及患者的青睐等因素都很重要。除此以外，还要考虑到处方吸入器所需的健康护理总花费。患者在选用干粉吸入装置（DPIs）时，要考虑的因素包括装置发射的药物剂量和操作装置的能力。满足以上所说的各项标准的吸入装置被认为是“贴合生活的吸入装置”，它可以保证处方剂量充足并药物有效，同时每次吸入后药物都沉积在气道中。每种干粉吸入器都存在一定的问题，因此使用前要综合考虑上述的各项标准。一个“贴合生活的吸入装置”，应该是一种患者能够并且愿意使用的装置，它能被一项健康管理项目所利用，并能带来显著的利益。从装置的角度考虑“贴合生活”的标准很重要，在这篇文章中，将通过Easyhaler（系列干粉吸入剂，大多数哮喘和COPD患者首选的吸入装置）综合评价理想吸入装置的标准。这篇综述考评了使用有效的吸入装置所带来的经济效益、其科技特点以及肺部沉积率；同时对比Easyhaler和其它干粉吸入器，阐述患者对干粉吸入装置（依赖吸气流来吸入药物的原理）的接受性与依从性。
关键词
哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，患者，药物治疗，吸入装置，茜乐干粉吸入器
哮喘和慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是常见的呼吸道疾病，需规律用药、长期治疗[1,2]。在英国[1]，有100万儿童（1/11）和430万成人（1/12）目前正接受哮喘治疗。这意味着从2001年，新增了40万哮喘患者，相当于曼彻斯特这一个城市的人口。2006-2007年[3]，英国有超过8万人因哮喘而急诊住院，1200人死于哮喘，其中40%的死亡病例发生在14岁以下的儿童身上。据报道，在欧洲其他地方，被医生诊断为哮喘的患者占德国人口的3.9%，法国人口的6.2%，意大利人口的4.7%[4]。
COPD的诊断包括慢性支气管炎和肺气肿，是呼吸道疾病患者死亡的主要病因。世界卫生组织（WTO）预测，到2020年COPD将会成为全球第三大致死的病因，仅次于心脏病和卒中[5]。英国约有300万COPD患者，这还是在严重漏诊情况下的统计[2,6,7]。一篇系统的流行病学调查显示，全球任何一个地方，40岁以上、患有COPD的成人比例在9-10%之间，其中发病率随着年龄段的不同而有所变化[6]；但实际诊断率要低得多，在英国COPD的漏诊率约为1%。随着年龄的增高，男性COPD的发病率高于女性；英国COPD患者的平均年龄为67岁。
尽管已经发行了哮喘和COPD的诊疗指南，仍有许多患者饱受症状发作与病情恶化的折磨，日常生活被严重干扰。哮喘和COPD给全球带来了不小的经济负担，主要原因是由于疾病控制不理想或未完全控制、导致病情加重[6,7,11,12]。任何慢性病管理的成功都依赖于良好的医患关系[8,11,13-15]，如果要良好地控制住哮喘和COPD，这种伙伴合作关系尤为重要。医生对患者的理解以及患者对治疗方式的接受程度，都是构建和谐医患关系的重要因素。
表1各类吸入器的优势与劣势
目前，哮喘和COPD的药物治疗多以吸入疗法为主，吸入疗法的优势在于快速给药、可直接作用于靶向器官、并且吸入较小的剂量就可以在作用靶点达到较高的浓度，因此吸入给药产生副作用的风险远小于全身系统给药[16]。这与全球的流行病学调查相一致，对于哮喘和COPD患者、尤其在儿童与老年人患者群体中[1,2]，吸入装置的使用者越来越多。
哮喘和COPD的有效治疗，需要患者使用吸入装置的依从性好，以持续控制哮喘的症状[9,17]和气道炎症[1,2]。实际上，吸入给药的依从性并不理想[18,19]，患者在使用吸入装置时会遇到各种各样的问题[20]。一般文献中，临床研究的受试对象都是接受过吸入装置的使用训练、并且排除训练过后仍不能正确使用的患者，因此这些研究都不能反应患者日常生活中实际操作吸入装置的情况。患者能够并且愿意使用的吸入装置[21]被定义为“贴合生活的吸入装置”，这种吸入装置如果被纳入一项健康管理计划中，能够发挥显著的益处。下文将通过与茜乐®（一种多剂量干粉吸入器，内部可装填支气管扩张剂和糖皮质激素等药物）作对照，讨论各种常见的吸入装置（包括治疗哮喘和COPD的装置），并定义贴合生活的吸入装置（见图1）。
贴合生活的吸入装置
吸入装置的性能
对于被新诊断为哮喘或COPD的患者来说，给他们处方或展示各类吸入装置是有帮助的，在尝试了各类吸入装置、经历了各类吸入装置常见的问题后，患者能够选出最适合他们的吸入装置[22]。因此，临床医生和哮喘护理专家必须对各类吸入装置的优势和缺陷彻底了解，各类吸入装置的物理特征及其优势、缺陷都被总结在了表1。
定量吸入器（MDI）
使用吸入装置的目的，是使一定剂量的药物沉积在肺部的细支气管和肺泡，并使药物在口咽部的沉积量达到最小[8]。为此，患者在使用定量吸入器时，需要协同呼吸（深缓呼吸，至少保持5秒）与操作；而实际上，患者往往吸入太快或者在吸入之前就驱动装置，以致减少了药物有效的递送量[23]。氟利昂（CFC）作为吸入装置的抛射剂，在吸入过程中会碰触到使用者的口咽部[24]，约10%的患者体验过CFC的制冷效应[23,24]。近年来，HFA逐渐替代CFCs作为抛射剂，它比CFCs温度高些，可减少抛射剂造成的制冷效应[25]。呼吸驱动的定量吸入器（BA-MDIs）可减少操作欠协调的问题，因此使用更方便、更有效。MDI加用储雾罐也能解决操作协调性的问题，并且保证口咽部沉积更少、肺部沉积率更高[8,23-26]。操作MDI时，吸气流速越快，总肺部沉积率越低，较大直径（3-6μm）的颗粒药物在口咽部的沉积越高[26,27]。近来，新研发出一种可递送非常细微的药物颗粒的MDI，可有效提高肺部沉积率。只有直径在1-5μm之间的颗粒能到达较小的气道，进而发挥药效[8,23,25,26]。
干粉吸入器（DPIs）
所有的干粉吸入器要求吸气时快且深，因为由吸气流和DPIs内在阻力相互作用所产生的湍能量，能解离干粉颗粒，以达到理想的颗粒直径，有效沉积于肺部[8,23]。使用干粉吸入器时，一开始吸气量要达到最大，因为每剂量的大多数药物都是在开始吸气时就离开了装置[8,21]。患者吸气越快，产生的湍能量和药物颗粒的去聚合作用越理想，如图2所示。由于湍能量是吸气流和DPIs内在阻力相互作用的产物，DPIs内在阻力高则吸气流速要求就低，反之，DPIs内在阻力低则吸气流速要求就高[8,25]。研究显示Easyhaler即使在低于30L/min的吸气流速时仍有效[28,29]，另有研究显示大多数患者能够达到Easyhaler的吸气流速[28,30]。
药物沉积
当一部分药物沉积在口咽部和上呼吸道[8,31]、不能有效地分布于肺部时，会增加口咽念珠菌感染和发声困难的风险[25,26,31]。此外，给药技术不佳会导致未达到预期疗效，从而增加急救药的使用频率以及口服糖皮质激素的可能性，进而增加了药物伴随的副作用[1,2,32]。吸入装置的操作难度越高，药物的安全性就越低。理想情况下，患者应该知道药物在何时被吸入、是否正确吸入，但实际上只能依赖临床反应来判断，而这还仅限于快速起效的支气管扩张剂，对于起效较慢的吸入糖皮质激素就不得而知了[8,22]。某些MDIs（目前在欧洲只有一种）和大多数DPIs装置上都有计数器，帮助患者确认药物是否已递送出去。多数MDIs和DPIs都是多剂量吸入器，使用更方便，性价比也更高[8,23]。
装量
所有的吸入装置在吸入前都得确保吸入正确的剂量。使用MDIs前，需摇晃装置以装填药物，以确保恒定的剂量；使用多剂量DPIs前，要确保手持装置的姿势正确[8]。一旦吸入剂量准备好，就不要让吸嘴朝下，以免药物漏出。DPIs的理想保存方法是在室温下，置于干燥的地方，以防药物粉末受潮结块，避免分布于肺部的量不足[8]。同时还要注意，不要对着DPIs的吸嘴呼气，这不仅会使装填好的药物被吹散，还会使装置内部受潮，影响接下来几次剂量的递送和药物粉末的去聚合作用[26]。
良好的耐受性和有效性
药物递送
以健康成人和患有哮喘的成人为对象所做的一项研究显示，如果操作方法正确，MDIs和不同的DPIs到达肺部的剂量是等量的[33]。对健康志愿者进行γ闪烁成像试验，发现在哮喘成人患者中，通过MDI递送药物到达肺部的量，平均值为剂量的26.2%；通过茜乐递送药物到达肺部的量，其平均值为剂量的28.9%[34]。在健康成人身上，由茜乐和都保给药，布地奈德的给药剂量水平不一致，但血清中布地奈德和游离皮质醇可以达到相同的浓度。在另一项研究中，利用闪烁成像技术，发现茜乐和都保递送布地奈德到达肺部的剂量相同，MDI加用储雾罐吸入布地奈德后肺部沉积量明显更高（p<0.01）；这三种装置产生的肺部分布图相似[35]。用间接等离子暴露法预测布地奈德的肺部沉积，测得DPI和MDI的肺部沉积率等效[36]。
治疗哮喘患者的有效性
给药正确的话，不同的吸入器都可以达到相同的临床效果，无论是在成人还是儿童哮喘患者身上。成人患者通过茜乐干粉吸入器吸入β2受体激动剂，其产生的支气管扩张作用与万托林气雾剂一致；这一点在组胺诱发的支气管收缩试验中也得到了证实。
比较不同的β2受体激动剂[42-44]和糖皮质激素[45,46]干粉吸入器，对哮喘患者肺功能的作用相似，包括组胺诱发的支气管痉挛[47]。同样地，用丙酸倍氯米松茜乐吸入粉雾剂和必可酮气雾剂加用储雾罐、维持治疗12周，疗效无差异[48]；用沐而畅茜乐布地奈德吸入粉雾剂和普米克都保布地奈德粉吸入剂、维持治疗12周，疗效也无差异[49]。此外，沐而畅茜乐和普米克都保初始高剂量治疗哮喘，可有效改善肺功能，其后用较低剂量的布地奈德维持治疗，哮喘可以得到很好的控制。沐而畅茜乐组与普米克都保组其哮喘病情恶化的患者数量也无差异[50]。然而有趣的是，由于稍重的全身副反应，在普米克都保组，其生长速率更缓慢，虽然差异很小但具有统计学意义[50]。儿童哮喘患者（4-16岁）分别经茜乐（DPI）和万托林（MDI）吸入沙丁胺醇，产生的支气管扩张作用效果一致[28,51]。这些小患者的吸气流速大多数都很低。研究显示，由于茜乐内在阻力较高，药物颗粒可有效地进行去聚合作用，即使在低于30L/min的吸气流速下，茜乐仍有效。
治疗慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者的有效性
吸入支气管扩张剂被推荐为治疗COPD的一线用药，它可有效改善肺功能、减少肺部损伤、改善生活质量、减少症状加重的风险以及减少死亡率[2]。此外，尽管COPD对吸入糖皮质激素（ICS）的反应不如哮喘那么好，医生还是会为许多患者处方ICS，以达到治疗目标[53]。尽管吸入治疗已得到认可，但吸入疗法对COPD患者来说只是一种相对替代的疗法[54]，患者的依从性很低，主要原因是不能正确地使用吸入装置[55]。
耐受性
上述研究中所涉及到的成人和儿童哮喘患者，治疗期间发生的副反应都为轻度或中度的副反应，与用药前所预期的一致（如：β2受体激动剂产生的震颤、心悸作用，糖皮质激素产生的口腔念珠菌感染等），并且不会因剂量的不同而变化。每天吸入糖皮质激素，不同组间晨间游离皮质醇并无显著性差异，可能是差异太小或者未被发现。
经茜乐和都保干粉吸入器给药、需类固醇治疗持续12周的哮喘患者（n=162），比较两组间的安全性、耐受性与接受性，在此期间发现，第一个月报道的副反应多于接下来的几个月[49]。将近50%的患者所发生的副反应被认为可能或者肯定与布地奈德有关；尽管发生了3例严重的不良反应事件，但这3例不良反应被认为与布地奈德无关。
5-10岁儿童组（n=239），经茜乐和都保吸入布地奈德治疗哮喘，其不良反应的发生率没有显著性差异，不过茜乐组的尿游离皮质醇与血尿素氮的比例更高，都保组6个月后的生长速度较茜乐组缓慢（21.7mm vs 25.4mm；p=0.0028）[50]。
使用方便简单
训练如何正确使用吸入装置
直接培训、定期检查指定吸入装置的使用方法是否正确，这点很重要[59]。在不了解治疗方案的情况下，13岁以上的哮喘患者（平均年龄约为45岁），根据说明书的指示操作装置，茜乐、准纳器、都保这3种干粉吸入器的准确操作度分别为45%、43%、51%；直接操作演示后，准确操作度分别为84%、89%、81%[60]。此外，有必要对年幼的儿童和年长的COPD患者作进一步研究，因为此类患者最初的接受能力和掌握能力都稍弱些。
患者的依从性
在一份研究报告中，研究对象包括成人哮喘患者、儿童哮喘患者的父母和COPD的患者，仅约50%的患者在使用医生给他们处方的吸入装置[17]。这显然提示了，患者采用吸入疗法的依从性不佳[9]。依从性差意味着哮喘[17,52]和COPD[17]的病情管理不佳、生活质量下降，伴随着病情恶化、住院和死亡的风险增加[61]。就像其它慢性疾病一样，哮喘治疗的依从性不好，尤其是成人患者[11,10,22,62]。
依从性差有多方面的原因，包括患者对长期治疗的顾虑、对药物依赖性和药物副作用的顾虑、使用装置时协调操作不便以及操作方法有误等顾虑[8,22,63,64]。一项意大利的研究显示，超过90%的医生认为，比起药物的特性、患者的期望、给药途径以及每日给药次数，医患关系和患者受教育的水平更容易影响到患者的依从性[65]。使用方便也是保证吸入疗法依从性的一个重要因素[8,63]。如果医生和护士对吸入装置的特点和操作方法足够了解，患者使用装置的方法也将更准确、治疗效果会更佳[1,2,22,25]。如果能通过同一装置吸入不同的药物，也能帮助达到妥善治疗的目的[66]，因此每种吸入装置应该迎合不同的治疗方式，装置内可装填不同的药物，像茜乐就有沙丁胺醇、布地奈德、福莫特罗和倍氯米松系列产品。
患者的青睐
尽管各类吸入装置在其有效性、耐受性及操作需求方面差别不大，但患者会青睐于某一类吸入装置。在处方某种吸入装置之前，先询问患者是否有青睐的类型[22,67]，许多患者在尝试了诸多吸入装置后，鉴于给药途径或依从性的因素，会有偏好的类型。在澳大利亚、加拿大、法国、德国和英国，超过90%的受访医生认为未经患者同意就更改吸入装置的处方会对患者的依从性造成负面的影响[67]。
表2列举了各种吸入装置的接受度与受欢迎程度，通过随机试验比较各类不同的吸入装置，可以看出茜乐是最受欢迎的装置。从装置的不同方面考虑，对装置的评价也会有所不同。举例说，在一项以成人哮喘患者为对象的试验中，59%的患者会选择茜乐，29%的患者会选择都保（见表2）[49]；在另一项由10个问题组成的调查问卷试验中，从更容易吸入、更容易获知是否吸入药物、更容易获知剩余药量、整体选择这四方面考虑，超过50%的患者表示，更青睐于选择茜乐。
以6-16岁的儿童（平均年龄11岁）为对象所做的一项试验表明，65%的儿童（家长/监护人）认为茜乐装置比MDI+储雾罐使用更方便（表2）[51]。根据一项14个问题的问卷调查，超过65%的受调查者认为茜乐在以下6方面比MDI+储雾罐更胜一筹：大小适宜、携带方便、公众场合使用更自然、药物的递送过程不会引起他人的注意力、形状更好、装置环保有益[51]。这些反映出，装置感观上的特征不可能获得患者的一致认可，但其可以影响到患者治疗的依从性。
表2：患者对茜乐的青睐度调查。以定量气雾剂（MDI）、加压定量气雾剂或都保（DPI）为对照，进行随机、交叉或平行试验，每组患者人数40人以上。
a由视觉模拟评分量表0-100或言语量表0-9，整体评估使用的方便性
b选择使用该装置的患者的百分数
c由图表预测出的数据
cd=交叉对照试验；pg=平行对照试验
ND =没有数据；*P≤0.01，**p≤0.001，***p小于等于0.0001
健康护理总花费
花费是选择装置时考虑的另一项重要因素。当患者得为他们的医疗费直接买单时，就不一定会选择价格高的吸入装置，即使患者的医疗费可以全部或部分报销。当地方政府得承担大多数的医疗费用时，哮喘和COPD会对国民健康系统（NHS）造成巨大的经济负担，患者年均治疗花费可以达到很高；在这过程中，吸入装置与药物的选择起到了重要的作用。2010年，在英国，每天800μg布地奈德治疗哮喘，用普米克都保的人均年治疗费用平均为€200；相比之下，同等剂量的布地奈德，沐而畅茜乐的人均年治疗费用平均为€130[68]（见图3）；每天吸入24μg福莫特罗，使用都保的年治疗费用为€300，使用茜乐的年治疗费用为€145[68]。大量哮喘和COPD患者在药物上的花费，每年给社会造成了不小的经济负担，然而由于依从性差或漏诊而住院治疗产生的费用更多（图4）。在美国，未得到控制的哮喘患者比例高达40%[69]。由于哮喘控制不佳，导致住院、额外的门诊就诊以及急救药的使用，最终都将致了医疗费用的增长[4,69,70]，在欧洲也是如此[4,70]，哮喘控制不佳的患者的医疗花费比哮喘控制良好的患者的花费要高出两倍以上[69]。
瑞典对COPD的患者进行了一项成本效益分析，通过预测用布地奈德福莫特罗复方制剂或仅用福莫特罗治疗的药物费用以及患者数量，分别计算出防治COPD恶化、治疗COPD恶化的花费[71]。防治COPD恶化的医疗花费在€428-490；与之相比，恶化后，患者FEV1预测值＜40%，其医疗花费为€1,278，FEV1预测值在40-59%之间，其医疗花费为€382[71]。一项全欧洲的调查显示，因COPD恶化而住院治疗增加了每个患者75%的医疗花费[12]。
病情恶化所增加的医疗花费与病情加重的程度呈线性相关。一项瑞士的研究调查显示[7]，轻度恶化，约增加€38的治疗花费；重度恶化，约增加€2,326的治疗花费。病情恶化导致住院的医疗费用占据了COPD整体医疗花费的相当大的比例，在美国约占到了70%，在意大利约76%[14]。在瑞典、法国、西班牙，COPD主要的花费也是产生在住院治疗上，所占比例分别达到了67%、60%和58%，而试剂与医疗费用分别仅占21%和7%[12]。在英国，住院患者的诊疗费用构成了COPD健康护理的主要花费，每年住院病例约有90,000例、住院天数约有1,000,000天[7,12]。
在芬兰，尽管哮喘发病率的增长与欧洲国家和美国相似，但芬兰通过1994年实施的国民性哮喘管理计划，显著减少了哮喘给芬兰带来的经济和社会负担[72]。住院天数下降了56%，患者人均治疗花费下降了36%（期间芬兰GNP下降了50%），成人哮喘急诊率下降了24%、儿童下降了61%[72]。从1987年到2005年，接受哮喘治疗的患者人数增加了3倍，但每年其医疗费用稳定在€2.4亿，也就是说，人均年哮喘治疗费用减少了60%，理论上每年总体费用节省了€3-5亿[73]。
在其它很多国家，芬兰哮喘十年管理计划相继被采用或经过部分修改后实施，如波兰、爱尔兰、巴西和新加坡；同时，它也为全球哮喘防治协议（GINA）提出的口号“到2015年住院天数要减少50%”奠定了基础[74-76]。这项计划集中了医生、护士与药师，共同建立起一个联络网，并经过特殊的培训，以指导、教育患者如何妥善管理哮喘、正确使用吸入装置。计划的主旨是：早期诊断、积极治疗，在医师的指导下对病情进行自我管理，以此为主要形式，同时积极落实 患者教育和康复训练[77]。芬兰哮喘十年管理计划明确指出，在如何进行哮喘管理、正确使用吸入装置方面，进行培训与教育是非常重要的。针对COPD，芬兰也实施了一项类似的国民性的管理计划，同样取得了令人振奋的结果[78]。
总结
在处方吸入装置时，应该选择患者能够并且愿意使用的装置[21]。除了药理性质以外，吸入药物控制哮喘和COPD症状的能力同时还取决于以下3个因素：患者治疗的依从性，使用吸入装置的方法及其作用，吸入药物后肺部沉积率[1,2,8]。依从性差可能出于无意（如：理解不当、遗忘）或有意（如：对治疗方案的怀疑、对药物副作用的顾虑）[8,15,79]。无论什么原因，依从性差都是临床上需面对的一个问题。1/3到1/2的哮喘患者表示他们并未按医嘱服用预防发作的药物，即使是难治性哮喘患者也并未完全按医嘱口服糖皮质激素[8,10,15,79,80]。实际上，对哮喘患者实施个体化的诊疗，有助于建立起患者的合作意识，这也被证实可以提高医患间的交流、改善哮喘治疗结果[81,82]。至于COPD，使用吸入药物的依从性好与COPD死亡、住院的风险下降，两者间显著相关[61]。从这两种情况可以看出，按时按量并且正确地使用吸入装置，可以有效控制病情，减少哮喘治疗花费[4,10,33,80,83,84]。
如之前所讨论的那样，大量实例证实：如果使用方法正确，不同的吸入装置应该会产生相似的结果。事实上，吸入方法经常成为哮喘和COPD病情控制不佳的一个重要原因。调查研究显示，32-96%的患者在操作MDIs时会出错，28-68%的患者不能很好地使用MDI或DPI、从而药效不理想[8,10]。大多数患者需要直接演示吸入装置的操作步骤[26,60]，其中一些在他们学会之前需要重复多次操作[8,10,85]。
根据患者的喜好选择吸入装置，然后教会他/她正确的使用方法，这样可以提高治疗的依从性，保证药物在小气道的沉积，进而改善病情的控制情况[8,26,62]。如果可能，不同的药物最好经由同一种吸入装置吸入。患者偏好某类吸入装置的原因有很多，从使用方便程度到审美的角度，再到是否能在公共场合使用[15,49,51]，医生在临床处方时需发现患者的喜好并纳入考虑范围。根据文章中所提到的试验，比起MDIs（加用或不加用储雾罐），大多数患者青睐于DPIs，尤其是Easyhaler。
为患者选择最合适的吸入装置，可以视作促进医患关系的一部分，这能为哮喘和COPD的管理带来更好的效果。干粉吸入装置（DPIs）对患者来说使用更方便，如Easyhaler。直接演示并重复操作，可以改善患者的使用方法、依从性和治疗结果，同时也能在医患关系、病情控制以及诊疗花费等方面带来积极的益处。
参考文献
GINA report. Global strategy for asthma management and prevention [updatedDecember 2010], www.ginasthma.com/, accessed 28 December, 2011.
Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronicobstructive pulmonary disease. [updated 2009], www.goldcopd.com/, accessed 28December, 2011.
Asthma UK [updated December 2011], www.asthma.org.uk, accessed 28December, 2011.
Williams A, Lloyd A, Watson L, Rabe K, Cost of scheduled and unscheduledasthma management in seven European Union countries,Eur Respir Rev, 2006;15(98):4-9.
WHO, Burden of COPD, www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html,accessed 28 December, 2011.
Britton M, The burden of COPD in the U.K.: results from the confrontingCOPD survey,Respir Med,2003;97(Suppl.C):S71-9.
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