附子巧用疗效广，重剂急救危重症

附子为毛茛科植物乌头的子根加工品，其味辛性温，归心、脾、肾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒除湿、温经止痛等功效。

但生附子有大毒，用之不当易出现严重的不良反应。

而炮制后附子毒性减轻，温热之性尚存，故炮附子作用温而不烈，可温脾肾、补命火，多用于治疗阳虚阴盛诸证。

王庆国教授是北京中医药大学终身教授、主任医师，他师从经方大家刘渡舟先生，从医50余年，精研仲景学说，临证经验丰富。

王教授认为，附子适用范围广，但其药性峻烈，有大毒，临证时应权衡利弊，用之得当可起沉疴，临床效果立竿见影。

今天，小师妹将其运用附子的经验分享如下，供临床优秀中医师参考学习。

01

继承张仲景的用药经验

巧用附子

张仲景在《伤寒论》中运用附子38次，入23方。在《金匮要略》中用附子23次，入26方。

其处方功效主要为回阳救逆、散寒止痛、补火助阳。

王教授认为阳气是人身之根本，而激发振奋阳气则是附子作用的核心，张仲景运用附子皆是建立在振奋阳气的基础上，使阴阳平和。

王教授继承张仲景的用药经验，常用附子治疗外感、痛证、心悸、水肿、厥证等。

1回阳救逆，量大重用

张仲景用附子回阳救逆首推四逆类方。

附子药用根茎，木本于根，可生元阳，其火性迅发，无所不到，故可回阳固阳，被誉为“回阳救逆第一品药”。

辨治杂病时，王教授常将附子用于心力衰竭、肾衰竭等危重症的治疗。

王教授曾治一位新型冠状病毒肺炎危重症患者，西医确诊为呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征。

王教授见患者喘息汗出、手足逆冷、面色潮红、小便量少、大便不通，辨为内闭外脱证，并给予大剂量麻黄细辛附子汤合大黄附子汤、生脉散等急救阴阳、开闭固脱。

患者服药1剂，热退、便通、尿下、汗止，各项生命指标好转。

王教授认为，对于危重急证、阳虚阴寒内盛的患者，只有附子能达到回阳救逆的功效，临证时只要辨证准确，可用附子至30g以上。但需将附子久煎减毒，并严密观察患者的病情变化而加减用量。

2散寒止痛，配伍增效

《本草求真》记载附子:“通行十二经，无所不至。”附子药用根茎，其根茎蔓延伸展，可温经通脉止痛。

张仲景在治疗胸痹心痛、风湿痹痛诸多痛证皆用到附子。

如乌头赤石脂丸治疗真心痛，桂枝附子汤、白术附子汤及附子汤等皆可治疗痹证。

王教授在治疗诸多痛证时也注重附子的应用，并强调合理配伍对增强附子的疗效尤其重要。

如附子配麻黄、配桂枝、配芍药。

肺朝百脉，麻黄开宣肺气，可以通达诸脉，使通而不痛。

附子温阳合麻黄通阳，达到止痛的功效。

一位产后身痛患者，全身各关节疼痛，畏风怕冷，加盖衣被不能缓解，王教授予以活络效灵丹加麻黄细辛附子汤，疗效显著。

附子配桂枝亦可增强温经止痛的疗效，

桂枝辛温，温经散寒、横通肢节，配伍附子温阳，止痛效果更佳。

王教授曾治类风湿关节炎患者，予以自拟方穿藤通痹汤，方中桂枝可散寒止痛，配伍附子后，显著提高了止痛效果。

芍药养血敛阴、缓急止痛，配伍附子阴阳同调、散收并用，温阳又益阴、祛寒而止痛。

王教授治疗寒性腹痛患者，常以小建中汤加附子治疗，附子辛温，芍药缓急，收效颇佳。

王教授认为附子无经不达，走而不守，佐用麻黄、桂枝、芍药等药可以通行诸经，所以临证施治时将附子合理配伍尤为重要。

3补火助阳，早用广用

《长沙药解》记载附子:“走中宫而温脾，入下焦而暖肾。补垂绝之火种，续将断之阳根。”

张仲景善用附子顾护阳气，如治中焦虚寒用附子粳米汤、黄土汤等，治肾阳虚的水气病，选真武汤、肾气丸等。

如今现代人常起居无度、熬夜伤阳;或者过度滥食寒凉，使阳气受损，久而变生百病。

阳气不足、卫外不固，导致机体免疫力下降而易受邪侵。

如若伤及脾阳，脾肾阳虚、气化失司、水液停滞则出现水气病。

水为阴邪，最易困遏阳气，附子辛热，可使阳气通达，则阴霆自散、水津四布，即《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中所言“大气一转，其气乃散”。

王教授亦善用附子顾护阳气，如用麻黄细辛附子汤加减治疗过敏性鼻炎的肺肾阳虚证，用薏苡附子败酱散治疗溃疡性结肠炎的脾肾阳虚、湿热内蕴证，用真武汤治疗扩张性心肌病的心肾阳虚证等。

王教授认为，阳虚患者应尽早使用附子，防患于未然，此即审机于先、治之于微。

临证时只要辨证准确，针对阳虚患者，在主方中适当加入附子，有四两拨千斤之效，可选性缓的炮附子，从小量起始，循序渐进，逐渐加量。

02

拓展运用附子的经典案例

一般认为，附子大辛大热，易伤阴液。

但王教授认为附子之用贵在使阴阳平和，它除了可以治疗各种阳虚证外，还可通过合理配伍治疗诸多热证、燥证等。

附子走而不守，上助心阳以通脉、温肺阳以固卫，中助脾阳以益气，下助肾阳以补火，内补元阳温诸脏，外散寒湿逐痹痛。

因此附子临床适应范围较广。

临证时需在张仲景用药思想的指导下，紧扣核心病机，合理配伍，拓展运用，如用之得当，则效如桴鼓。

1配合清肺解毒法治疗痤疮

痤疮是一种发生于颜面、胸、背等处的毛囊、皮脂腺的慢性炎症。中医称为“粉刺”。

痤疮病因病机复杂，历代医家对其认识不一，多数认为其病机为肺热熏蒸，血热蕴阻肌肤;或饮食不节，脾胃蕴热，外蒸于面;或湿毒久蕴，气血凝滞;或阴阳失调，相火过旺。

王教授认为肺气郁闭、开阖失司、脾胃蕴热、阴阳失调是痤疮的总病机，治疗应以清肺胃热为要，更应注重阴阳的协调。

现今年轻人常饮食不节、起居不调、过度熬夜，导致下焦阳虚、肾阳不固、虚火上犯于肺，因此痤疮并非单纯肺经有热，常常寒热并见。

唐某，女，23岁。

主因面部、前胸及后背出现大量丘疹伴脓疱10年，加重2个月，于2019年10月7日就诊。

患者10年前面部出现丘疹，未予系统治疗。

近2个月因学业繁重，熬夜劳累，面部、口周、颈部两侧、胸部及背部出现红色丘疹加重伴脓疱、结节，为求中医治疗前来就诊。

刻下症见:面部、口周、颈部两侧、胸部及背部出现大量红色丘疹，丘疹顶端可见脓疱，皮损处瘙痒、疼痛。

患者平素怕冷，喜食肥甘、辛辣，情绪常不稳定，饮食可，二便正常。

查体:面部、口周、颈部两侧、胸部及背部有红色丘疹，两颊、口周、鼻尖多发，顶端有脓疱，挤压可出现黄白色粉浆。

面部有散在结节，颜色暗红，质地较硬。

皮肤油腻，手足冷。

舌体胖大，舌边有齿痕，舌质淡嫩，舌苔薄白，脉滑。

中医诊断:粉刺。辨证为肺胃蕴热、上热下寒。

西医诊断:痤疮。

治法:清肺胃热、解毒扶阳。

予麻黄细辛附子汤合枇杷清肺饮加减。

处方如下:

麻黄10g，细辛3g

黑顺片10g(先煎30min)，牛膝15g

枇杷叶30g，桑白皮20g，浙贝母15g，

杏仁10g，蒲公英30g，野菊花15g

夏枯草20g，连翘20g，当归15g

小茴香10g，炒槐花20g

30剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

2019年11月7日二诊

患者面部两颊、颈部及胸背部红色丘疹已消退，结节已消，1周前食牛羊肉后又新发，前胸及后背丘疹加重。

舌体胖大，舌边有齿痕，舌质淡嫩，舌苔白。

上方连翘加至30g，加紫花地丁30g。30剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

2019年12月18日三诊

患者面颈部及胸背部脓疱、结节基本消退，胸前仍有散在丘疹，偶有瘙痒。舌体胖，舌边有齿痕，舌质淡嫩，舌苔薄白。

将二诊方黑顺片加至20g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

按:

患者正值青春期，其面部、口周、颈部两侧、胸部及背部多发红色丘疹，皮损处红肿、疼痛明显。

《外科正宗》认为粉刺属肺，总属血热湿郁不散。

本例患者肺气郁闭，郁久化热，壅阻肺络，肺开阖失司，致使内外不通，邪气郁于肌肤。

患者平素喜食肥甘、辛辣，致使脾胃蕴热，中焦气机受阻，湿热内生，郁阻气血，煎液成痰，凝于肌肤。

患者素体阳虚，近日因熬夜劳累，症状加重。下焦阳虚、肾阳不固，虚火上犯于肺致颜面胸背出现红色丘疹、脓疱。

结合患者舌脉，辨为肺胃蕴热、上热下寒，方选麻黄细辛附子汤合枇杷清肺饮加减。

方中麻黄通阳、细辛升阳、黑顺片温阳，使肺气得宣、元阳得温、表里通达，三药合用，温少阴之经而发太阳之表，温阳而兼发散。

牛膝增补肾之力，又可引上焦虚火下行。

枇杷叶泻肺和胃，桑白皮泻肺行水，使肺热从小便而出。

浙贝母、杏仁增强宣肺清肺散结之力。

蒲公英、野菊花解毒消肿，夏枯草、连翘增强清热解毒。

因患者平素情绪不佳，恐木火刑金而佐用当归养血柔肝，小茴香、炒槐花疏肝理气。

二诊时患者因饮食不节复发，加入紫花地丁以助清热解毒的功效。

三诊时患者皮损基本消退，但舌质淡嫩，恐寒凉折阳，继续加强温阳之力，加大黑顺片用量。

王教授治疗痤疮重视对疾病的全面把握，虽痤疮为肺胃火热上蒸头面而致，但此病多兼阳虚，故治疗不可恐附子火热加重病势避而不用，而应虚实兼顾、寒热同调，使阴阳平和。

患者服药后症状大减，药证对应，继服调理可收全效。

2配合益气滋阴法治疗干燥综合征

干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，B淋巴细胞异常增殖、组织淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。属于中医“燥痹”的范畴。

其主要因先天不足、形气不充，因虚致病;或后天情志失调、饮食不节、劳逸失度，耗损津液、脏腑不荣;或药食失宜，过食辛辣燥热、积热酿毒，灼伤津液而成燥。

王教授认为气血不通、阴液亏虚为其病机，治当通调气血、养阴退阳。

临证善用附子治疗燥痹的阳虚失温证。

《素问·脏气法时论篇》云:“肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也。”此类患者素体阳虚、津液不运，或阴凝而燥化，津液为邪所困，气化功能受阻，气不行血亦不化津。

王教授治疗此证以麻黄细辛附子汤为基本方加入养阴、益气、养血之品，重在用辛温发散、助气化津。

杨某，女，75岁。

主因口干、眼干10余年，加重3d，于2019年6月12日就诊。

患者10年前出现口干、眼干，于外院确诊为干燥综合征。

近3d口干、眼干症状加重，伴畏寒、汗出，为求中医药治疗前来就诊。

刻下症见:口干，饮水不能缓解，喉间有黏痰，眼干，伤心欲哭而没有眼泪，胃脘不适。

平素畏寒，易汗出，纳食可，二便正常，睡眠尚可。

查体:皮肤干燥。舌质淡，无苔，少津，脉沉弱。

中医诊断:燥痹辨证为气阴不足、阳虚不化。

西医诊断:干燥综合征。

治法:养阴退阳、通调气血。

予麻黄细辛附子汤合沙参麦冬汤加减。

处方如下:

麻黄10g，细辛3g

黑顺片15g(先煎30min)，北沙参10g

麦冬20g，石斛20g，当归20g

生黄芪30g，三棱6g，百合30g

乌药6g，煅牡蛎20g(先煎)

浮小麦30g，炙甘草15g

14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

2019年6月26日二诊

患者口干、汗出未减轻。

上方加山茱萸20g、黄柏6g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

2019年7月10日三诊

患者口干好转，仍怕冷。舌上略有津。

将二诊方黑顺片加至25g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

2019年7月24日四诊

患者近日眠差，唇裂，舌上有津。

三诊方去麻黄。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

2019年8月14日五诊

患者口干明显好转，自述口中有唾，舌上有津，汗出多。

四诊方去三棱，加桑叶30g、五味子6g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

按:

患者正值古稀之年，肾气渐衰、冲任虚少、天癸渐竭、精亏髓少。

其病程日久，正气亏虚、脏腑筋脉失濡、气血失养、血涩气凝、耗气伤阴而成燥痹。

患者平素畏寒，根据其舌苔脉象，考虑此为阳虚失温、津液为寒所困，而致气不化津、津液不布。

应用《素问·脏气法时论篇》中的“辛以润之”之法，以辛温之药鼓舞肾阳，肾阳充方可助气化，促使津液运行而敷布周身。

方中麻黄辛温通阳，细辛辛温走窜，黑顺片温补元阳，使阳气得助、津液得化。

患者年老久病，气阴已伤，选用北沙参、麦冬、石斛滋阴润燥，黄芪、当归益气养血。

因患者久病，佐用少量三棱活血，使气血通调，津道自通。

患者胃脘不适，用百合、乌药，甘凉清润，行气和胃;喉间有黏痰，用煅牡蛎化痰利气;

常汗出，加入浮小麦益气敛汗，炙甘草调和诸药。

二诊时患者口干、汗出未减，加山茱萸滋阴敛汗，其味酸之性亦可生津。

加黄柏以防滋腻太过。

三诊时患者怕冷尤甚，加重黑顺片用量以助阳。

四诊时因患者眠差去麻黄。

五诊时患者口干已减，舌上有津，但患者仍汗出，加入桑叶、五味子敛汗生津。

王教授治疗该病从整体把握，以阴阳平和为要，兼顾气血，使正气恢复、津道通调、疾病向愈。

王教授强调莫恐附子大辛，其虽大热但质重多汁，需要紧抓病机，阳虚不化证的燥痹患者应选用附子，但使用时需从小量起始，循序渐进。

王教授认为，我们应发扬张仲景运用附子之法，在临证时重视早用、广用、重用。

早用即阳虚患者早用附子，审机于先，治之于微，防患于未然。

广用即凡阳虚、阴阳虚、气虚、体弱、阳不化阴、实寒、虚寒、寒热错杂、虚实并存者，只要存阳不足即用，用量需从小到大，循序渐进。

重用即治疗危急重症，阳虚阴寒内盛患者，使用重剂附子能起沉疴，可将附子用至30g以上(但需从15g起，若无毒副反应方可逐渐加量)。

(文中部分药物剂量稍大，为专家个人用药经验，仅供参考。)

看完王庆国教授运用附子的经验，您是否对附子的运用思路更加清晰了呢？

关于附子的用法，很多医家都有自己的经验，亲尝附子的也不在少数。

在临床中，您对附子有什么特别的理解吗？

欢迎您在文末留言处留言，与大家一同探讨学习~