一例患有重度心脏病颈椎手术的麻醉细腻处理
70岁的老王，常年伏案工作。退休后，从事棋牌室的裁判工作。因此，大多时候也是低头工作。
半年前，他一直感到颈肩疼痛，并且向上肢放射越来越严重，因此他决定到医院好好看看病。
很快，医生的诊断就出来了：颈椎肿瘤，并且椎体已部分破坏。
医生也没有隐瞒病情，立刻将情况告知了老王。
听到这个消息，老王觉得天都要塌下来了。
经过两天的思想斗争，老王决定接受医生手术的建议。
很快，医生为老王制订了详细的手术方案：经前路C6椎体切除，植骨融合。
然而，麻醉医师术前的访视中发现，老王有很严重的心脏病史。据他说，冠心病史可能有20多年了。10年前，医生还怀疑他有过心梗。但由于他性格倔强，没有做详细的检查。
术前检查：血压165/99，心率84，血常规及电解质；ECG示：窦性心律，频发室早，短阵室速，左前分支阻滞，右室肥大。
由于心电图无法准确评估心脏是否有器质性病变以及功能改变，麻醉医师立即安排老王做了动态心电图以及超声心动图。
动态心电图示：
1.窦性心律（平均心律75，最慢61，最快102）；
2.最长RR间期1.32秒，为室早代偿间期 ；
3.偶发多源房早，偶发室早，时呈联律，偶见短阵室速，ST段无明显改变。
超声心动图示：主动脉窦部增宽，右冠窦瘤形成，左室壁运动欠协调，前间壁运动减弱，左室整体收缩、舒张功能降低。EF49%。
面对如此严重的心脏问题，外科犹豫了：这样的心脏，即使在家休息也会随时发生危险；但是，如果不及时手术，病人将失去唯一的手术治疗时机。
以往，都是麻醉科陪着外科攻坚克难。这一次，外科第一时间想到了麻醉科：只要麻醉科敢麻醉，这个手术就能做。于是，外科邀请麻醉科全科会诊。
这个病人的情况，麻醉科是非常了解的。考虑到病人的病情不能拖，立即为老王制订了详细的麻醉方案：
第一个难点，是如何保证老王血流动力学稳定的问题。这就要求，一定要在手术前控制好血压。
由于老王术前不规律服用降压药，他的血压已超出手术麻醉要求的血压标准。因此，麻醉医师利用仅有的三天术前时间为老王控制血压。
由于担心术前一晚老王紧张影响休息、进而影响到血压，还特地给老王开了一次口服助睡眠的药。
手术当天，为了避免走路对血压的影响，护士用平车拉着老王进入了手术室。
入室后测血压150/90，心率90。尽管仍然高一点，但这个血压对麻醉医师来说就太简单了。
麻醉诱导插管，是麻醉的关键阶段。其重要性、风险性，不亚于飞机的起降阶段：一个平稳、顺利的麻醉诱导插管，不仅为之后的手术阶段平稳打了一个良好的基础，也通过建立安全有效的人工气道保障了安全。
为了尽量减少麻醉插管操作刺激导致的血压升高以及麻醉过深导致的血压过低，麻醉医师先用少量镇静药和镇痛药让病人意识消失。意识消失后，再给肌松剂。待病人肌松完全后，再用少量局麻药行表面麻醉后再插管。
一台精彩的戏，少不了令人难忘的插曲。在诱导插管后，患者出现了频发室早。呈二联律、三联律时呈短阵室速。
如果是在手术室外，相信大家都会很担心。但是，手术室内有内心强大、技术高超的麻醉医师护航，大家并没有那么担心，只是在那里等着麻醉医师决断和处理。
很快，异常的循环状态归于平静。监护仪上显示，血压110/90、心率98。于是麻醉医师开始麻醉诱导插管。
就在大家紧张关注麻醉医师插管的时候，麻醉医师三下两下就完成了插管。之后，说了一句：消毒吧！
随后，早已候在一旁的主管医生立即开始进行术区的消毒。
手术中，一帘之隔的手术和麻醉团队各自忙着：外科，忘我地投入到精细的手术中。这个位置，不容有失。一旦手术有偏差，就有可能导致神经、血管的损伤。精细手术的同时，还要做到彻底切除；麻醉，除了为外科提供最佳的手术条件外，更重要的是稳定患者老王的生命指标。
在例行六个小时的手术后，外科医生抬起了头，看了看监护仪说：怎么样？患者还好吧？
麻醉医师说：放心吧，都很稳定。
其实，风轻云淡的背后，麻醉医师已经数次和风险交过手了。一次一次取得胜利的前提，是麻醉医师术前、术中细腻的麻醉方案制定及处理：
比如，在决定应该采用哪一种插管方式上面。麻醉医师认为这个病人虽然有颈椎肿瘤、椎体破坏，但是目前没有脊髓压迫症状，所以选用全麻明视下插管；
另外，这个病人冠心病诊断明确，插管时要避免麻醉太浅，引起血压过高，又要防止药用得过多导致插管后血压降得太多，因此采用复合表面麻醉，诱导时小量、分次、缓慢注射药物。
下面，我们分享一下本例麻醉成功的关键用药：首先，麻醉诱导一定要慢、要柔；室早的处理指征为：频发的、联律、发生室速、多源多形性室早以及影响血液动力学的室早。尤其是，对于刚出现的室早应该高度重视。一定要积极追查原因，不要只求消除表象。
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