佳品有约 | 合并骨性畸形的小脑下疝无需切除减压 通过复位就可治愈- 许百男 乔广宇

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解放军总医院神外医学部主办 第15期

解放军总医院乔广宇：部分小脑下疝无需切除减压

与脊髓疾病相比，脊柱多了退变性疾病这一类。近年来，超声骨刀在脊柱手术上的应用，对手术帮助很大。另外就是脊柱手术上三维CT重建的应用，在脊柱稳定性的研究上，还是有一定价值的。

对小脑下疝，目前的治疗策略还是做后颅窝减压，包括硬膜扩大修补、扁桃体切除等。但我们发现枕骨大孔区域的骨发育不良，是非常常见的，这种发育不良导致和合并的小脑下疝病例非常多。文献报道中，小脑下疝患者中70%合并骨发育不良。

小脑下疝不是固定不变的，特别是压迫相关的，比如我们切除了齿状突后，小脑下疝部位自动回来了。至少说明一部分小脑下疝是一个病理生理的过程，不一定都要切掉。

这也提示了上颈椎畸形和小脑下疝是存在关联的。上颈椎畸形比较严重时会出现寰椎脱位，造成齿状突的压迫，进而引起神经系统的损伤。我们大量病例证明，对这类患者只要复位和固定，就能到达对神经系统疾病的治疗。

近些年，我们提出一个理念： 复位本身就是减压的过程，而不再需要骨性切除减压，更不需要做小脑扁桃体的切除。另外，后颅窝手术很难修补，容易出现脑脊液漏，这会对融合手术影响很大。我们的研究结果是：对明显脱位的小脑下疝患者是不要做减压手术的。

解放军总医院许百男：小脑下疝做复位 是治本不是治标

我们对小脑扁桃体下疝都有所了解，但如果治疗，现在争议很大，还没有一个明确的指南。其实，手术上不能治标不治本。我们一路走过来，三四十年前都在做切除，是切除膨出的多余的部分，而没有对病因做深入的研究。

现在我们终于发现部分小脑扁桃体下疝的病因是上颈椎畸形，这就不用做切除处理了，因为我们对整体的骨结构和这个部位的解剖有很深的理解。当年我们做齿状突磨除，就认为这是造成小脑扁桃体下疝的根本原因，现在乔广宇主任团队走到了更新的一步，认为是脱位造成的，就可以借鉴骨科的方法，去做复位、融合和固定，而不必再用神外的方法去做骨性减压或脑组织减压。

目前，国内绝大部分神外科室还是在做减压。我觉得对小脑下疝，神经外科认识有三个层次：第一只认识到小脑扁桃体下疝和脊髓空洞症；第二是认识到压迫来自前方；第三是认识到是脱位造成的，所以要去做复位。

解放军总医院乔广宇：如果鉴别小脑下疝 是否做切除性手术

手术方式的选择，需要先鉴别，如果小脑下疝合并骨性畸形，可以用复位的方法，如果不合并骨性畸形，我们还是采取传统的手术切除方式。对合并骨性畸形的患者，也要先判断其稳定性程度，还要结合神经系统损伤的程度而个性化治疗。对此，可以用过伸位和过屈位矢状位重建CT来评价稳定性，这都是我们团队提出来的。如果发现不稳定，再做固定融合。

国际上只有印度一个团队，不做鉴别，只要是小脑下疝，都做复位和固定，不做减压手术。他们的报道几乎是百分之百有效。但文献报道的另一组病例有效率大概在70%。我个人做小脑下疝，其中复位固定手术应该占三分之二，切除手术占三分之一。

手术案例

手术课件摘要（如下）

参与本次录制专家简介

许百男，医学博士，现任解放军总医院第一医学中心神经外科医学部学术主任、全军神经外科研究所所长，主任医师、教授、博士生导师。主要从事颅内肿瘤、脑血管病、颅脑损伤的临床诊治和基础研究。在复杂颅内动脉瘤的手术治疗、颅底和脑深部病变及脑干肿瘤、颅脑损伤等方面取得了显著成绩。2009年在中国率先引进首套高场强术中磁共振和功能神经导航技术平台，首次提出“精准神经外科”的理论，实现了“病变切除最大化，功能损伤最小化，手术结果最佳化”，推动了我国神经外科的发展，使我国术中影像和功能神经导航技术跨入世界先进水平。主编、参编书多部。在国内外发表论文百余篇。曾获国家及军队各项科技进步和医疗成果奖16项。承担多项国家和省部级重点课题。曾获总后科技银星称号及第二届王忠诚神经外科年度医师奖，享受国务院颁发的政府特殊津贴。

尚爱加，医学博士，现任解放军总医院第一医学中心神经外科医学部主任医师、教授、硕士生导师。主要从事脊髓脊柱疾病和小儿神经外科疾病的基础研究和外科治疗，在复杂脊柱裂外科治疗方面取得了显著成绩，倡导“脊髓栓系综合症手术早期彻底，微创化，个体化”；在国际上最早提出骶前脊膜膨出膨出临床分型；在国内率先开展骶管囊肿手术骶神经袖套重建的手术方式并被广泛采用。目前兼任国家卫健委全国出生培训专家委员会先天畸形专业组组长，连续五年上榜中国名医百强榜。承担国家重点研发专项课题、国家自然科学基金面上项目等7项国家/省部级课题；研究成果获解放军总医院科技成果一等奖。在国内外期刊发表论文60余篇，其中SCI 14篇。

乔广宇，博士学位，解放军总医院第一医学中心神经外科医学部副主任医师。1993年第三军医大学临床医学专业毕业后分配至解放军总医院（301医院）工作至今。2006年始专职从事脊柱脊髓疾病的外科治疗，涉及脊柱脊髓畸形（颅颈交界畸形、神经管发育畸形）、肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、髓内各种肿瘤、椎体及椎旁肿瘤等）、血管病（血管瘤、血管畸形）、退行性病变（颈椎病、椎管狭窄、间盘突出）、脊椎外伤等。在颅颈交界畸形和颈胸椎复杂退变性疾病以及脊椎相关肿瘤的诊治中积累了丰富经验。2013-2016年连续入围“中国名医百强榜”。现任职中国研究型医院协会及军队神经外科脊柱脊髓专业委员会副主任委员。第一作者发表临床论著30余篇，SCI 8篇。获军队科技进步一等奖1项，军队科技进步二等奖和医疗成果各1项。承担科研课题2项。

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