中轴型脊柱关节炎结构损伤，可能给患者带来这些危害！

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临床治疗中，应将延缓axSpA的结构损伤当做重要目标，尽可能减少疾病进展，减少患者痛苦。

中轴型脊柱关节炎（axSpA）的结构损伤，不仅是一种重要的疾病征象，还可能与疾病活动度的升高及心血管风险的增加相关。引起axSpA结构损伤的潜在风险因素有哪些？这一疾病的结构损伤将会为患者带来哪些危害？如何更好地评估疾病的结构损伤？2019ACR大会中多项研究对这一系列问题进行了探索。

01AS患者脊柱结构损伤的七大潜在风险因素，你get了吗？

强直性脊柱炎（AS）患者的脊柱结构损伤，可能导致身体功能障碍和脊柱可活动性下降。尽管目前在与脊柱结构损伤严重程度相关的潜在危险因素方面的研究探索已经取得了较大的进展，但对于究竟有多少因素参与了脊柱结构损伤的发展，目前仍没有明确的共识。

为了获得更多信息，研究者对270名中国患者进行了横断面研究，旨在确定单独或联合导致脊柱结构损伤严重程度的潜在危险因素[1]。

结果证实，通过单因素分析显示，随着发病年龄的增长，体重指数（BMI）、吸烟时间、症状持续时间、诊断延迟、髋关节受累和骶髂关节炎分级均与改良型Stoke强直性脊柱炎脊柱评分 （mSASSS）显著相关（表1）。

表1 引起AS结构损伤的七大风险因素

在进一步的分析中，研究者发现，髋关节受累与BMI以及吸烟持续时间有显著的交互作用。与低BMI和髋关节受累阴性的患者相比，高BMI和髋关节受累阴性的患者、低BMI和髋关节受累阳性的患者、高BMI和髋关节受累阳性的患者高mSASSS的风险分别增加了1.94倍、3.29倍和5.07倍（95% CI: 0.84-4.47, 1.37-7.89, 1.97-13.06, p=0.118, 0.008, 0.001）。为便于临床评估，以7个显著危险因素为基础生成了具有高预测精度的列线图（图1）；除骶髂关节炎分级外，发病年龄和BMI比其他危险因素与结构损伤的相关性更强。

图1 列线图

02放射学进展与疾病活动度之间不可不说的关系

放射性中轴型脊柱关节炎（r-axSpA）的疾病活动度与脊柱放射学进展之间存在关联，这已经为一组未经TNF抑制剂治疗的患者数据所证实。

符合改良纽约标准的axSpA患者被纳入这项前瞻性、观察性队列（ALBERTA forcest），研究者通过从基线到10年的时间里每两年一次的随访，收集其临床与影像数据，进一步探索了真实世界队列中疾病活动度与脊柱X线影像之间可能存在的联系[2]。

研究者用两种类型的纵向GEE模型评估了起始时间（t）患者ASDAS评分与两年后（t+1） mSASSS 评分的相关性，两种模型均根据t时的 mSASSS（自回归）与一组已根据临床依据先验确定的潜在混杂因素进行了调整。

在真实世界队列中，同时包括经过或未经TNF抑制剂治疗的患者结果显示，无论患者是否接受TNF抑制剂治疗，强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS）与脊柱影像学进展存在相关性，ASDAS每升高1分，在t+1时间的mSASSS评分则升高0.25分（图2）。

图2 无论是否接受TNF制剂治疗，患者的ASDAS与mSASSS均存在相关性

03axSpA结构损伤可能增加患者心血管风险？该项研究旨在评估axSpA患者的结构损伤、动脉粥样硬化斑块的存在、内皮功能和心血管（CV）风险升高之间是否存在关联[3]。

研究者选择了来自Cordoba SpA注册中心的85例axSpA患者进行横断面研究。结果显示，患者的CV风险与总mSASSS、腰椎mSASSS、颈椎mSASSS与骨桥具有直接的线性关系。

对颈动脉粥样硬化斑块的分析显示，具有动脉粥样硬化斑块的axSpA患者，其年龄、病程和与放射损伤相关的变量（总mSASSS、颈椎mSASSS、腰椎mSASSS和骨桥）均显著高于正常对照组（p<0.05）。

此外，颈椎mSASSS（p=0.063）和年龄（p<0.0001）与多元线性回归分析中的SCORE指数相关，是CV风险增加的预测因子。血管内皮功能与总mSASSS和腰椎mSASSS呈负相关（p<0.05）。

这一结果证实，axSpA患者动脉粥样硬化斑块的存在不仅与年龄、病程有关，而且与患者的放射学进展相关。年龄和结构损伤可预测axSpA患者中CV疾病风险的升高。因此，我们观察到，合并结构损伤的老年axSpA，尤其是合并颈椎结构损伤的患者，其CV疾病风险显著升高。axSpA患者中也可见内皮功能紊乱。

04MRI骶髂关节炎症或预示远期同部位结构损伤？骶髂关节（SIJ）中MRI炎症的存在与axSpA患者5年的总体放射损伤相关。但骨髓水肿（BME）损伤是否会导致同一部位（即同一象限）的结构损伤？目前仍未有定论。本研究旨在探讨随着时间的推移，在同一个SIJ象限内BME与结构进展之间的关系[4]。

研究共纳入197例患者，当BME和脂肪病变均匀分布于各个象限时，骨侵蚀和硬化更多发生于髂骨侧。随着时间的推移，BME发生率下降，而骨侵蚀，尤其是脂肪病变发生率显著上升。强直和硬化极少见于这一早期axSpA队列中。在早期axSpA患者中，一个SIJ象限中的炎症可导致同一象限出现结构损伤（表2）。这一发现再次肯定了axSpA炎症的病理生理学意义。

表2 5年时间内同一象限中BME与结构进展的纵向相关性

低剂量CT或可帮助医生更全面地评估疾病结构进展中轴骨的炎症和新骨形成为r-axSpA的特征性表现。r-axSpA中脊椎小关节常有受累，但在常规X线影像（CR）上难以显示。然而，最近有研究者发现，对于r-axSpA患者，低剂量CT（ldCT）可用于评估除颈胸交界处以外整个脊柱的小关节强直[5]。

研究纳入53例r-axSpA患者，对其进行了为期2年的ldCT随访。结果证实，2年随访时间里，相当一部分患者出现椎小关节强直进展，进展的部位以胸椎小关节为主（表3）。这些结果表明，应用全脊柱ldCT，可为r-axSpA患者的新骨形成进展提供有用的信息。

表3 2年内出现椎小关节强直进展的患者数

总 结

在axSpA的疾病发展过程中，结构损伤是极其重要的一环。在临床治疗中，应将延缓axSpA的结构损伤当做重要目标，尽可能减少疾病进展，减少患者痛苦。

参考文献：（MCC号CAS1912918）

[1]Weiping Kong, et al. ACR/ARP AnnualMeeting, November 8-13, 2019, Atlanta, USA, # 598

[2]Alexandre Sepriano, et al .ACR/ARP AnnualMeeting, November 8-13, 2019, Atlanta, USA, # 2779

[3]María LourdesLadehesa-Pineda, et al. ACR/ARP Annual Meeting, November 8-13,2019, Atlanta,USA, # 635

[4]Santiago Rodrigues-Manica, et al.ACR/ARP Annual Meeting, November 8-13, 2019, Atlanta, USA, # 851

[5]Rosalinde Stal, et al. ACR/ARP AnnualMeeting, November 8-13, 2019, Atlanta, USA, # 853

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