14条数据详解痛风诊疗全球现状——解读美国风湿学会最新研究报告

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最近啊，美国风湿病学会（ACR，也是全球最权威的风湿病学会之一）发布了2018年一个汇总汇报，综合了这一年当中关于痛风的最“厉害”的25项研究成果，因为痛风患者普遍比较年轻，很多朋友非常关注这个领域最新的研究热点和结论，尤其在咱们痛风群里，经常有人问，这个药最新的观点是什么？那么方案最新的理念是什么？那么今天，王医生就把关于痛风的、全球最权威机构的总结性研究报告，接合国内外最新指南，来

给大家解读一下，让咱们都能了解到，在痛风的治疗方面，都发生着什么。

01 德国的一份超过400万人的统计研究表明，德国的痛风患病率是1.63%。

美国痛风患病率从1988-1994年的2.64％升至2007-2010年的3.76％。2012年英国人的痛风患病率约为2.49％。我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在1％～3％，并逐年上升。

但是大家注意，这里所说的发病率，是指的痛风的发生率，并不是高尿酸血症的发生率，实际上尿酸高的人群远远高于这个数量。据2017年《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》中的流行病学数据显示：我国不同地区的数据高尿酸血症患病率约为5.46％～19.30％，其中男性为9.2％～26.2％，女性为0.7％～10.5％。这意味着在男性人群当中，可能有四分之一的人，尿酸高。高血压发病率多少？在中国约为三分之一，糖尿病约为十分之一。可见，高尿酸俨然已经跻身四高之列。

02 痛风患者常常有其他慢性合并疾病

最常见的合并症是高血压（近80%），其次为高脂血症（58%），糖尿病（38%）和肥胖（32%），三期以上慢性肾病（22.5%），肾结石（19.9%）、心肌梗塞（11.8%）、慢性心衰（11.8%）以及中风（8.5%）。可见啊，得了痛风说明你这个身体的代谢状态，可能已经很差了。不是高血压就是糖尿病，要不就是胖、血脂高。在平时工作当中，遇到那些大胖子大个子大块头，多半尿酸都高。减肥，是一切治疗的开始和最有效的手段。

03 痛风患者正规治疗意识差

及时是在当前世界上医疗条件最发达的国家，也仅有7成的痛风患者接受过降尿酸治疗（然而这其中大部分患者并没有规范的吃药或者自行停药或者把尿酸控制到达标的标准）。对痛风的治疗完全不懂，或者广泛存在治疗误区，这在我所接触的患者当中非常普遍。所以不管是美国的欧洲的还是中国的痛风指南，都把患者教育放在第1位。不了解敌人，怎么能够战胜它呢？

据美国的研究数据显示，每年痛风发作的人群中，超过三分之二的（69.2%）人选择自己治疗，而没有选择去看医生。

04 痛风患者每天要吃很多药

这里所说的吃很多药，并不全是指的降尿酸药。前面我们说了，痛风患者往往有很多合并疾病，其中44%的人，每天要吃≥9种药，这其中包括降压药，降糖药，降脂药，预防血栓药等等。当然这个数据来自于美国，在中国很多人甭管什么高血压，高血糖从来不吃药。咱们喜欢吃草，觉得吃草比吃药管用，副作用小，而根本不管这些草到底是什么，到底含有什么。既然每天很多人要吃这么多药，那么痛风患者就比一般人群面临更多的药物副作用的风险。

而生活控制，往往是这些合并疾病所共同的治疗措施。所以我们非常强调早睡早起，戒烟戒酒，规律运动，控制饮食，就真的能让你少吃药，少受罪，活得更久，活得更好。

05 痛风频繁发作，影响工作和生活

2017年，美国成年人代表样本中，越有3.1%的人说自己这一年中有过痛风发作，平均6.5次。而这些人的身体健康评分比全人群平均水平显著降低。每次发作期间，大多数患者无法正常从事工作，严重影响生活质量。有近40%的痛风发作患者必须“请假”，而无法继续坚持上班。

06 接受正规降尿酸治疗的人数比例低

即使在医疗条件和健康教育均较高的美国，仅有不到一半的痛风患者接受了降尿酸治疗。而在我国，可能更多的患者误将止痛药、秋水仙碱、激素、碳酸氢钠等当做降尿酸的药物来作为平时控制尿酸的措施。

而真正控制尿酸的药物，非布司他、别嘌醇、秋水仙碱、苯溴马隆等，很多患者由于没有就诊过，所以根本从无听说。

在我接触过的很大比例的患者中，对痛风的治疗知识了解度根本连0都算不上，大量的道听途说、一知半解和自以为是的误区导致他们采取了比不治疗更差的方法。

07 对尿酸的监测频次不够

指南建议所有高尿酸血症的患者，尤其是有痛风发作史的患者，应该每年至少进行2次血清尿酸的检测。而当前仅有45%的患者在最近1年内检测过尿酸，而只有36%的人知道自己的检测结果。

您说，查都查了，都不知道自己疾病相关的结果，是不是对健康太漠视了呢？

有的患者可能会说，看检查结果那是给医生看的，我看什么，我又看不懂。

可是您忽视了，这是慢性病，慢性病非常强调自我管理和监测，就像高血压糖尿病一样，如果您每次血压血糖都只让医生知道就行了，自己根本不关心，您能控制的好吗？毕竟身体是自己的啊！

08 患者的尿酸控制达标率不够

对于有痛风发作的患者来说，所说检查报告单上的尿酸正常值上限是420，但是控制目标值是360，对于严重的、频繁发作的、有痛风石等危险因素的病例，甚至目标值是300以下。

但是遗憾的是，数据表明，只有38%的患者在检测结果中显示，尿酸值控制在了理想的360以下。有三分之一的人认为他们的痛风很严重，但是只有20%的人当前在持续接受治疗。

很多人担心是药三分毒，可是如果告诉你，痛风反复发作的危害是七分毒，你愿意选择三分还是七分呢？接受自己已经患病的现实，才能进行更有效的治疗。

09 城市人口占主要患病人群

在所有患有痛风的人群中，64%来自于城市人口，24%来自于郊区，仅11%来自于农村。

10 因痛风而导致住院治疗的患者越来越多

由于大多数患者将痛风发作时的疼痛描述为“不可忍受”“希望把自己脚砍掉”“有人在屋里走路都受不了”等等，可见痛风的疼痛级别极高。

美国的数据显示，1993-2014年间住院的所有患者中，每10万人中有152例是因为痛风或者其合并的更严重的并发疾病而入院。而痛风住院人数从1993年到2014年增长超过了400%。这一数字已经超过了因类风湿关节炎而住院的人数。

11 基层全科医生对痛风防治知识掌握不够

来自美国的关于芝加哥市家庭医生、全科医师、普内科医生的调查结果显示，如果以美国风湿病学会ACR指南设计的20分问卷，回答对70%为掌握良好的痛风防治知识为标准。那么在接受调查的150名医师中，有126名参与了调查，而仅有40%的医生能获得“良好”。三分之二的参与调查的医生表示，他们没有系统的学习过痛风防治的知识。在应对急性痛风发作的治疗调研中，70%的医生能说出正确的治疗方案选择，但是这其中只有一半的人能说出经典药物秋水仙碱的正确使用剂量。

在上述调查中还发现，在痛风急性发作期间，73%的受访医生认为可以使用降尿酸药物（实际上正确的是除非平时就规律应用，否则不能使用，这也是很多中国病人的误区）。超过一半的医生知道在开始降尿酸治疗时应该应用抗炎药物等预防痛风发作，但是只有三分之一的医生选择了持续预防≥8周（指南建议是3~6个月）。

遗憾的是，仅有46%的医生表示知道痛风患者控制尿酸的目标值是360umol/L,而不是化验单上针对正常人体检的420umol/L。

美国的风湿科专科医生建议基层医生必须亟待掌握的痛风防治知识包括控制尿酸的目标值、启动降尿酸治疗时候的预防痛风发作的药物策略、避免应用高剂量秋水仙碱、肾功能不全人群别嘌醇的用量调整。

12 关于非布司他的心血管风险问题

非布司他是目前应用已经比较广泛的，高效降尿酸的药物，肝肾副作用相对较小。但是一直以来，在心血管风险方面越来越遭到质疑。最新的一项大规模前瞻性研究表明，非布司他和别嘌醇相比，发生一些心脏疾病的风险是几乎相似的，但是，服用两种不同药物的患者，因心血管疾病发生死亡的几率上，非布司他还是高于别嘌醇。虽然在最终的研究结论上，认为两种药物治疗心血管风险没有显著差异，但是非布司他对心血管方面的影响依然是还未定论。目前具体影响了哪个环节尚不清楚，但是数据结果就是显示，非布司他治疗组的患者因心血管疾病的全因死亡率高于别嘌醇。所以各种国内外痛风指南还是建议：有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、慢性肾病、近期中风或心肌梗塞的患者尽量避免使用非布司他长期治疗。

13 影响痛风患者的危险因素

不利影响：饮食因素（海鲜、红肉、果糖）、肥胖、饮酒和使用利尿剂。这其中最大危险因素是肥胖。

有利因素：DASH饮食法（多吃全谷食物和蔬菜。这类食物富含纤维、钙、蛋白质和钾，还有助于控制或降低高血压。适度吃瘦禽肉和鱼类将有益心脏。爱吃甜食的话，就多吃水果，拒绝饭后甜点。限制食盐摄入量，最好以辣椒等调味料和柠檬取代额外食盐）、低BMI≤25（BMI为体重指数，体重kg/身高m的平方，比如185cm、80kg，就是80/（1.85平方)）、不饮酒、补充维生素C（≥1500mg/天）、不使用利尿剂（XX噻嗪、XX塞米、吲达帕胺、氨苯蝶啶、复方利血平等降压药）。

14 最后，该总结性报告提出了以下建议

①对于急性痛风发作时控制症状的治疗，推荐使用小剂量秋水仙碱、抗炎镇痛药物、糖皮质激素，根据患者身体情况三选一或者联合两种应用。

②上述三种药物均存在禁忌无法使用的人群，可以应用白细胞介素-1阻滞剂（如阿那白滞素）

③患者教育和非药物治疗均应被提倡和严格遵照。

④患者首次出现痛风即应考虑降尿酸治疗。

⑤严重痛风患者的血清尿酸控制水平应该＜360甚至＜300umol/L。

⑥别嘌醇被推荐为一线用药，但是使用时应根据肾功能状况来个体化制定用药方案。

⑦如果单用别嘌醇无法控制尿酸到目标值，可以改用非布司他或者联合应用促尿酸排泄药物（如苯溴马隆等）

⑧对于难治性严重痛风患者，推荐使用聚乙二醇重组尿酸酶（中国未上市）。

参考资料：

【1】 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识

【2】2016中国痛风诊疗指南

【3】Was gibt es Neues zur Gicht?Berichte vom ACR 2018.(德语)

痛风患者的健康教育是每一位和痛风相关科室及全科医师的共同职责，而痛风相关的疾病防治知识，也是每一个高尿酸患者必须好好了解的。

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