施伟斌：高龄胃癌患者的围手术期处理要点

发表者：施伟斌

主任医师、副教授、医学博士、硕士生导师，上海交通大学医学院附属新华医院普外科主任医师。

随着社会的进步与发展，人们生活保健水平得到了改善和提高，人类的寿命也随之延长，目前各国社会均已逐渐步入老年社会。老年腹部外科疾病亦会自然增多，但老年人脏器功能发生退行性变，各种生理储备机能下降，大都有多种并存病，使老年人的手术治疗变得复杂和凶险，但只要精心做好围手术期的准备工作，大多患者还是能取得满意的效果。

近2月来本人主刀了8例高龄及超高龄患者的胃癌根治术（3例全胃，4例远端胃，1例近端胃切除），患者年龄为73-82岁，其中男性3人，女性5人。住院总天数12-18天，术后住院总天数8-14天。术前并发症有一种疾病的3人，两种疾病的4人，三种疾病的1人，其中高血压患者6人，糖尿病患者3人，肾功能衰竭1人，心脏病4人。

麻醉方式均为气管插管全麻。

术后3例进SICU病房，其中2例术后应用呼吸机辅助呼吸，呼吸机均在24小时内脱机。8例患者全部治愈出院。术后发生各种并发症2例，其中肺部感染1例，伤口感染1例。

实践证明对高龄及超高龄患者进行外科手术，术前细致全面的检查，了解病史 及时发现隐匿性并存病，综合评估患者重要器官的储备机能。积极纠正并存病、处理各种异常情况，加强血压、心脏、血糖、电解质，营养的调控，控制呼吸道感染，清洁呼吸道。心跳过缓的患者在必要时可以术前安装临时起博器，完善有效的术前准备可使高龄及超高龄患者平稳渡过麻醉、手术关，保证了手术的安全性。

下面就多年临床工作中在高龄胃癌患者治疗上得到的一些经验和教训谈一谈高龄及超高龄患者围手术期的一些心得体会。

目前认为70岁以上的人群为高龄人群，80岁以上的人群为超高龄人群。高龄患者对手术治疗的心理状态与文化程度、社会交往、意识观念及家庭经济状况、周围人员影响等密切相关。

他们的心理状态可归纳为：

1. 需要择期手术的重患者

他们有顾虑，但有治疗疾病的强烈愿望。对手术忧心忡忡，怕手术疼痛，怕留下后遗症，怕生活不能自理，怕子女嫌弃。因此，常表示“宁可一死，不受一刀。”形成既强烈反对手术又希望能治愈自己疾病的矛盾心理状态。

面对这些情况，我们医生需客观、具体地分析病情及手术可能出现的变化并进行耐心的疏导，使其子女其亲友对疾病有较全面和科学的了解，共同做好心理工作，解除患者的忧虑，使其能愉快地接受手术治疗。

2. 病程长，顽固地反复发作，非手术难以治愈者

这些患者多因以往不愿意手术而四处奔走，到处求医，结果无济于事，出于无奈勉强接受手术。由于他们还存在严重恐惧手术的心理,暂时很难缓解，因而不能仅从表面看他们愿意接受手术而简单从事，还要了解出真实心理状态。

我们常常除进行细致深入的思想工作外，还请同龄同类疾病手术治愈的老患者现身说法，常起到意想不到的作用，可以充分调动患者主动配合手术的积极性。

3. 慢性疾病伴有危重并发症而急需手术者

这类疾病常多已危及患者生命，疾病痛苦已远远超过了对手术治疗的恐惧心理，是属于迫不得已而接受手术的，从态度方面看，对手术似乎主意已定，意志已决。但他们思想上还缺乏应有的准备。

我们常在尽快准备手术的同时，把解决思想问题和解除疾病痛苦有机地结合起来。

4. 失去手术时机的高龄晚期肿瘤患者

这类患者“恐死”的心理较严重，不理解病情已发展的程度，盲目地要求进行毫无意义的手术。

这类患者我们常张扬他有战胜疾病坚强意志，必要时违心地从口头上满足其要求，劝其加强营养以“创造”进行手术的条件，这是“科学的谎言”却可使患者暂时免除精神痛苦。

在完成患者术前心理安抚工作后，术前对患者病情以及手术对患者打击程度的评估也是非常重要的。高龄患者往往存在很多的内科合并症，最常见的包括糖尿病、高血压、心脏病、呼吸系统疾病，脑血管疾病等；对于这些慢性疾病的患者术前协同相关科室进行治疗有助于术中及术后患者病情的稳定。

例如80岁以上超高龄患者术前心电图显示几乎全部为异常心电图，有的即便术前心电图正常在围术期阶段可因某些情况而出现心肌缺血，术前常规应用心肌保护剂，控制血压、血糖，改善心肌供血。围术期加强心电监护，充分镇静，增加能量储备这些措施都可以减少心脏负担。

术后肺部并发症也是高龄外科患者常见并发症，容易诱发ARDS。加强术前呼吸道清洁和呼吸功能训练，术后按情况尽量应用呼吸机辅助呼吸一段时间，以利麻醉药的完全代谢与自主呼吸的恢复，减少呼吸肌做功时机体的能量消耗。鼓励其咳嗽、排痰、给予胆碱能拮抗剂、β受体激动剂、一定量的肾上腺皮质激素雾化吸入，保持呼吸道通畅，必要时使用合适的抗生素可有效地预防呼吸道感染及肺不张的出现，减少手术后肺部并发症、呼吸衰竭的发生。

还一些高龄患者术后会出现消化道出血的症状，这与术后长时间的禁食、手术创伤、低血压、胃肠道粘膜缺氧有一定的关系。我们体会到早期肠内营养有利于保持肠粘膜结构与功能的完整性，使肠粘膜的屏障功能得到保护，加之防止应激反应药物的应用，可有效的减少术后消化道出血的发生。

营养支持对高龄手术患者的术后恢复也十分重要，因高龄患者组织十分脆弱，机体修复能力差。腹部手术创伤较大，消化道吻合口多，原本存在肝功能减退、营养不良，加之术后常规禁食也加重了患者的营养不良，从而影响术后机体功能的恢复和组织愈合，我们的做法是术后早期（3d）以肠外营养为主，白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；肠内营养支持最早可在术后第2d应用，我们通过术中放置的空肠营养管，向空肠内滴注肠内营养液如瑞代或百普力等，早期利用消化道对促进胃肠功能恢复、迅速提高各项营养指标均有明显效果。

综上所述，高龄及超高龄外科手术患者会越来越多，根据多年来处理这类患者的经验，我们认为围手术期的处理与手术有着同等的重要性。在完善细致的围术期处理条件下，手术指证可以适度放宽。只要对患者全身各系统进行全面及时准确的监护并及时处理，高龄及超高龄外科患者的手术治疗也是安全有效的。

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