新认识的一种风湿病：IgG4 相关性疾病（下）

接上篇《新认识的一种风湿病：IgG4 相关性疾病（上）》

在诊断时，医生应仔细询问病史，查体后再考虑IgG4相关疾病的可能性。切忌在没有病史、体征支持，而单纯根据血清、组织病理学上的IgG4增高而怀疑该病。必须牢记：无论是血清、还是组织病理上的IgG4增高疾病很多。

1，关于血清IgG4检验

血清IgG4升高是诊断IgG4相关疾病的重要指标，也是该病的诊断标准之一。研究表明，血清IgG4升高与受累器官数量呈正相关，即患者疾病越严重，其血清IgG4水平越高。

但是血清IgG4增高的特异性不高。导致血清IgG4增高的疾病有很多。不筛选的情况下，大多数血清IgG4增高的状况并非IgG4相关疾病所致。

而且，IgG4相关疾病的病人里也有一定比例血清IgG4不增高，或者增高幅度不大。

把血清IgG4阈值定在135 ～144 mg/dL的敏感性为87%，而特异性是83%。阈值定的高则敏感性下降，特异性增加。阈值定的偏低则敏感性增加，特异性下降。

综上所述，医生一定要根据临床特征做筛选，从而提高检验前概率。这才能发挥血清IgG4检验的价值。（其逻辑推演可参看《类风湿因子等检验能预测类风湿关节炎吗？》、《如果家人有红斑狼疮，那么其他人需要去做检查吗？》）

（多可靠的检验也需要针对合适的人做）

2，组织病理检查

通常来说，明确IgG4相关疾病诊断则必须有组织病理学证据支持。必须以此排除恶性肿瘤、以及相似的其他疾病。IgG4相关疾病的组织病理学特征有[6］：

• 大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；
• 组织中浸润的「IgG4 +浆细胞」占「IgG +浆细胞」的比值＞ 40%，且每高倍镜视野下IgG4 +浆细胞＞ 10个。
• 席纹状纤维化和闭塞性静脉炎可增加病理诊断的特异性。

（泪腺活检看到席纹状纤维化组织里有大量淋巴细胞浸润；参考 7）

细针组织活检的标本对诊断IgG4相关疾病可能不够，但有助于排除恶性病变。

需要注意的是，组织中存在显著IgG4 +浆细胞浸润并非IgG4-ＲD所特有！跟IgG4相关疾病相似的有[6］：

• 抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎（主要是嗜酸粒细胞肉芽肿性血管炎）、
• 腺癌和鳞状细胞癌肿瘤周围浸润、
• 多中心性或局灶性Castleman病、
• 淋巴组织增生性疾病、
• Rosai-Dorfman病、
• 原发性硬化性胆管炎

3，不同脏器的鉴别诊断

IgG4相关疾病累及不同脏器时，需跟该脏器的其他病变鉴别。比如

• 累及胰腺需跟胰腺癌、其他胰腺炎、2型AIP鉴别。
• 累及胆管时，需跟胆管癌、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等鉴别。
• 累及眼睛、眼眶等时需跟干燥综合征等鉴别。
• 淋巴结肿大等，需跟Castleman病、其他淋巴组织增生性疾病鉴别。
• 腹膜纤维化则需跟特发性腹膜纤维化鉴别
• 还应跟抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎、感染性动脉炎等鉴别

鉴别越多、越明确，则诊断可靠性越高。

在诊断与鉴别诊断时，CT、正电子发射断层照相术( positron emission tomography，PET) 、MRI、MR胆管胰造影术、内窥镜超声等检查可以给医生很多必要信息[6］。

PET显示主动脉弓病变；参考4

IgG4相关疾病对糖皮质激素治疗的反应良好。但病情好转后，部分病人存在减量激素困难的情况。通常来说，如果在逐渐减量激素过程中、持续低剂量激素维持治疗时出现病情反弹，那可以考虑联合利妥昔单抗治疗。如不能联合利妥昔单抗，则可以联合硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯治疗。

治疗时应跟踪病人的血清IgG4水平、补体水平、嗜酸粒细胞、IgE水平、重要脏器的功能、影像学变化。

IgG4相关疾病为少见病。仍有很多不明确的状况。通常建议做好普通保健措施即可，无特殊要求。

参考资料：

1，Kamisawa T，Funata N，Hayashi Y，et al. A new clinicopathological entity of IgG4 -related autoimmune disease [J]. J Gastmenterol，2003，38(10)：982-984.

2，Takahashi H，Yamamto M，Suzuki C，et al. The birthday of a new syndrome：IgG4 -related diseases constitute a clinical entity [J]. Autoimmun Rev，2010，9(9)：591-594.

3，Kanno A，Nishimori I，Masamune A，et al． Nationwide epidemiological survey of autoimmune pancreatitis in Japan［J］． J Pancreas，2012，41( 6) : 835 － 9．

4，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）

5，《Rheumatology》（第7版）

6，Khosroshahi A，Wallace ZS，Crowe JL，et al．International consensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease［J］．Arthritis Ｒheumatol，2015，67:1688-1699．

7，Uptodate临床顾问