类风湿关节炎：免疫炎症爱肇事！

类风湿关节炎不仅会引起关节滑膜和心脏的问题，还会导致血管炎、呼吸系统（如间质性肺炎）、神经系统（如神经炎）、血液系统（如贫血）等关节外损伤。为什么会导致类风湿这些系统性的疾病呢？主要是免疫炎症的存在[1]。同样的，免疫炎症也是类风湿关节起病的肇事者。因为免疫炎症的存在，当类风湿关节炎症状一旦出现，关节骨质破坏进程即刻启动，而骨质破坏的持续进展是类风湿关节炎难治和疼痛易反复的最重要原因之一！

在2019年3月2日长沙举办的类风湿关节炎高峰论坛上，国际著名风湿病学家Smolen教授在其报告中就指出：因为类风湿关节炎在早期一旦有症状表现，骨破坏进程就已经开始进展了，所以从类风湿极早期开始治疗，可以有效的调控免疫紊乱、抗炎、预防骨破坏 [2]，从而更好的把类风湿关节炎控制住，避免到了中后期治疗困难、病情反反复复。

在类风湿关节炎的检查指标中，类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸抗体（CCP）是两个尤其要注意的。因为RF和抗CCP抗体的双重阳性比单独RF或者抗CCP抗体阳性更容易快速进展骨破坏，导致快速致残 [3]。

广东省中医院风湿免疫研究团队黄闰月主任说，类风湿关节炎大体分为如下4个阶段，这也是有国际共识的 [4]：

1. 具有风险因素（如抽烟或经常被动吸烟）和抗CCP抗体/RF阳性，但没有症状。

2. 抗CCP抗体/RF阳性，也有单个或少数几个关节疼痛，但是关节彩超没有发现有滑膜炎。这个阶段就是我院风湿免疫研究团队正在与瑞典卡罗林斯卡学院（顶级医学院，有过5位诺贝尔医学奖）合作开展中医药防治研究的所谓“临床前期类风湿关节炎”，是药物干预、阻断类风湿关节炎发生发展的最佳阶段！

3. 至少有一处关节滑膜炎，但是临床症状、体征和检查结果不符合1987年美国风湿病学会的诊断标准，仅仅符合2010年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟联合颁布的类风湿关节炎分类标准。这个阶段就是“未分化关节炎”，也是干预的最佳时机之一。

4. 按照1987年美国风湿病学会的诊断标准，可以确诊为类风湿关节炎。到了可以根据诊断标准确诊的阶段，治疗起来就很困难了，免疫抑制剂、小剂量激素、生物制剂，甚至小分子靶向药等十八般武器都拿出来了，但是还是经常疼痛、反复，尤其是天气潮湿和寒冷季节。

所以，如果您在每年的单位体检里面发现RF阳性，建议尽快风湿专科复测一下，同时测一下类风湿自身抗体谱，如果出现滴度1:160以上的RF阳性或者抗CCP抗体阳性，即使没有症状，也请立即风湿专科就诊。

如果出现偶尔有1-2个关节疼痛，且RF或者抗CCP抗体阳性，那么您正处于“临床前期类风湿关节炎”请立即使用中药治疗，把肇事者免疫炎症扼杀掉，从而避免病情进一步发展。

中医药治疗临床前期类风湿关节炎有什么优势呢？

黄闰月主任说：所谓“风寒湿三气杂至合而为痹”，这个阶段就是要祛风除湿为主，辅以活血通络。临床上，像黄芪桂枝五物汤，对于临床前期的类风湿患者是有帮助的。《金匮要略》说：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”；《金匮要略论注》又云：“此由全体风湿血相搏，痹其阳气，使之不仁。故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜、枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病原拔，而所入微邪亦为强弩之末矣。此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小。若黄芪之强有力耳。”虽然临床上黄闰月主任喜欢用这个方子打底，但是防治骨破坏的力度是不够的，还需要合理的方药配伍。

那么，哪些中药可以有效防治骨破坏呢？

黄闰月主任说: 有一项研究，将具有防治类风湿关节骨破坏潜力且有研究证据的中药罗列了出来，大家可以学习一下 [5]。在这篇文献中，防治类风湿关节炎骨破坏的高频药物有黄芪、白芍、青风藤、独活、威灵仙等免疫调节作用的药物，其次是具有活血化瘀功能的丹参、川芎、当归、鸡血藤，以及具有搜风通络作用的虫类药，此外，骨碎补、淫羊藿等补肾壮骨药也有防治骨破坏的作用。

但是，有些药如马钱子、细辛、川乌等虽然也有抗炎和防治骨破坏的作用，请一定不要自己乱用，因为这些药物有一定的毒性，一定要经过合理炮制！煎煮也有方法，比如川乌要先煎一小时才能减毒。马钱子的一日量不超过0.3克，一般入丸散剂，很少入汤药。细辛是一剂药3克，当然也有医家用量稍大，但都有合理配伍。

黄闰月主任告诫类风湿患者，自己千万不要在网上抄了方子，然后自己用，一定要中医风湿科医生才能给你开药治疗，切记！！！

只有辨证准确，治疗方能起效。

黄闰月主任说，类风湿关节炎大部分属于风寒湿痹，活动期可能表现为风湿热痹，阴虚的病人一般见于后期肝肾亏虚的尫痹患者。临床上黄闰月主任喜欢在使用祛风除湿药如羌活、独活、威灵仙、广海风藤、清风藤等的同时加一点知母，以防药物太过温燥而伤了阴津，并不是因为病人阴虚。所以，中药讲究的是配伍，以后拿到中医生的方，不要随便挑挑拣拣，这是很多焦虑型类风湿关节炎病友最爱干的事情。

参考文献：

1. Schett G. Autoimmunity as a trigger for structural bone damage in rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol. 2017 Mar;27(2):193-197. doi: 10.1080/14397595.2016.1265907.

2. Yue J, Griffith JF, Xu J, et al. Effect of treat-to-target strategies on bone erosion progression in early rheumatoid arthritis: An HR-pQCT study. Semin Arthritis Rheum. 2018 Dec;48(3):374-383. doi: 10.1016/j.semarthrit.2018.05.001.

3. Hecht C, Schett G, Finzel S. The impact of rheumatoid factor and ACPA on bone erosion in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis. 2015 Jan;74(1):e4. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206631.

4. Hilliquin S, Hugues B, Mitrovic S, et al. Ability of disease-modifying antirheumatic drugs to prevent or delay rheumatoid arthritis onset: a systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2018 Aug;77(8):1099-1106. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212612.

5. 程仕萍， 贾冬梅， 周平生等.基于文本挖掘的中医药治疗类风湿关节炎骨破坏用药规律. 中医杂志,2016,57(11): 970-974. DOI:10.13288 /j.11-2166 /r.2016.11.019.